《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》政策问答-九游会j9官方登录

一、《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》的适用人群有哪些？

本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。

二、意外伤害保险筹资标准是多少？

意外伤害保险筹资标准为全年38元/人，按年度从城乡居民医保当年筹资切块给医共体包干资金中划缴。

三、意外伤害住院医疗费用报销政策是怎样的？

意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。意外伤害保险单次最高支付限额为3万元，出院后7日内（含7日）因该外伤再次住院与上次住院视为同一单次住院纳入单次最高支付限额管理。

一个保险年度内，意外伤害保险报销金额与基本医疗保险其他类型报销金额一并纳入25万元年度封顶线，年度待遇享受以入院时间为准。

意外伤害保险住院报销金额计算公式为：（政策范围内医药费用—起付线）×报销比例。

因基础疾病如癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或突发脑卒中等造成身体伤害；7周岁以下儿童摄入异物、溺水、烫（灼）伤、毒蛇咬伤等需要住院治疗的；学生校园内意外伤害；70周岁以上老年人无责任的意外伤害；因见义勇为、救灾抢险任务中负伤并提供县及县以上公安、民政等部门证明的，上述无他方责任的意外伤害住院医疗费用报销政策，起付线比照同级医疗机构普通住院执行，报销比例按市内同级医疗机构普通住院执行。

四、意外伤害住院医疗费用经城乡居民意外伤害保险报销后，剩余合规费用是怎样报销的？

意外伤害住院医疗费用经城乡居民意外伤害保险报销后，剩余合规费用纳入大病保险报销范围。其中：大病保险分段报销比例下降15个百分点，即起付线以上至5万元（含），报销比例45%；5—10万元（含），报销比例50%；10—20万元（含），报销比例60%；20万元以上至封顶线段，报销比例65%。

意外伤害保险纳入大病保险报销执行年度封顶管理。

建档立卡贫困人口按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）规定执行。

五、参保人员基本医疗意外伤害保险不予支付的情形有哪些？

（一）因违法犯罪导致意外伤害的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）应当从工伤保险基金中支付的；

（五）在境外（含港、澳、台）就医的；

国家、省、市规定的其它不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围的。

六、参保人员因意外伤害在市内定点医疗机构住院治疗的，应按怎么样的程序调查审核？

参保人员因意外伤害在市内定点医疗机构住院治疗的，应按下列程序调查审核。审核未通过的，其医疗费用不予支付。

（一）接诊定点医疗机构作为意外伤害调查第一责任单位，其临床科室接诊意外伤害病人时，应在外伤病人首诊病历上，对受伤时间、地点、原因等作详细记录。对需要住院治疗的，应在入院48小时内（节假日顺延）填写《六安市居民医疗保险意外伤害审批表》，同时要求患者（或其亲属）签字确认。

（二）定点医疗机构医保办（或指定机构）核实《六安市居民医疗保险意外伤害审批表》后，并告知参保人员（或其亲属）3个工作日内携带意外伤害审批表和首次病程记录等材料交承办意外伤害保险的商业保险公司登记备案。对数额较大或有疑问的医疗费用，由医保经办机构与商业保险公司共同调查核实。

（三）承办商业保险公司接到意外伤害报案后原则上在3个工作日内完成核查，特殊情况除外。对贫困人口意外伤害案件要快受理、快核查，特事特办。对于经核查事实清楚、无争议的案件，24小时内（节假日顺延）告知医院和参保患者，同时在意外伤害审批表核查记录中注明医院可以记账结算；对于经核查事实不清或存在疑点的案件，由承办的商业保险公司在意外伤害审批表核查记录中注明要求参保人员现金垫付，并告知参保患者出院后携带相关材料到参保地医保经办机构意外伤害窗口办理报销手续。

（四）定点医院应在每月5日前将上月垫付的居民意外伤害费用向承办意外伤害商业保险公司申报，由承办意外伤害保险商业保险公司在每月15日前完成费用审核并通过医保信息系统打印结算拨付单，在每月20日前拨付给定点医院。

（五）市内跨县区意外伤害就医管理和核查备案分别参照本条第（一)、（二）、（三）项执行。