《六安市开展按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作实施方案》政策解读-九游会j9官方登录

一、起草背景和依据

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)文件精神，全面落实“疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案” 要求，坚持“保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用”的原则，强化医保控费的主体责任和社会责任,以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平

二、工作目标

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，提高医保基金使用效率，发挥医保支付的激励约束作用，形成以按病种付费为主的多元复合九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式，推动医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革向纵深发展。按照国家“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，六安市drg付费试点计划工作周期为2年，分批实施。到2020年底，实现drg付费覆盖二级以上（含二级）公立定点医疗机构；到2021年底,实现drg付费管理全覆盖。

三、主要任务

(一)制定工作方案。参照国家医疗保障局《疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案》和省医疗保障局工作要求，推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题。结合我市实际，制定drg付费试点工作方案。

(二)规范基础信息。严格按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕9号）等文件有关要求，进一步统一我市疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品、医用耗材和医疗服务项目编码等基础信息，做好医保付费信息系统和定点医疗机构信息系统的接口对接；加强结算数据上传质量管理，完成电子病历信息采集管理，开展病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页填报质量督导。

(三)组织考察培训。一是组织我市相关专家和工作人员赴已经实际运行drg付费式的城市调研学习，借鉴吸取先进经验，结合实际融会贯通；二是邀请国内drg领城专家到我市开展drg付费培训讲座和经验交流，培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍，和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍。

(四)确定drg试点医院。选择六安市定点医疗机构临床管理规范、医疗水平较强、信息化基础扎实的医院开展试点,分两批实行drg付费试点管理。首先确立第一批17家医保定点医疗机构进行drg付费试点管理，模拟运行，具备条件后启动实际付费，成熟一家纳入一家。同时对第二批266家医保定点医疗机构按照drg付费进行管理。待首批17家医保定点医疗机构实现drg实际付费后，对其余符合条件的定点医疗机构开展drg付费模拟运行，直至付费。

(五)完善drg分组。根据国家统一确定的drg分组规则、病历信息采集、权重测算等标准，在drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(adrg)全国一致的基础上,采集六安市试点医院三年病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页信息，清洗无效数据和异常数据，进行drg分组，随着试点工作的推进，不断完善。

(六)形成drg支付体系。依据六安市上年度住院病人医疗费总额，确定全市医疗费用合理上涨幅度。根据医院的级别和特点，坚持统筹兼顾、谈判协商的原则，将医院划分为几个组别，分别计算各组别的费率，建立drg费率动态调整机制。对不适用drg管理模式的疾病种类及诊疗项目，进一步推进按病种付费、按床日付费和按人头付费等付费模式，建立多元复合医保支付体系。

(七)完善drg配套制度。强化医疗行为、病案编码、服务质量等监管措施,完善激励约束机制，完善医保价格、收费等政策和定点服务协议中drg管理的相关条款，制定相应的经办管理工作流程。各定点医疗机构要成立drg工作领导小组，制定与drg管理相配套的内部医疗管理制度，借助drg的杠杆作用，对医疗机构的服务能力、服务效率、服务质量进行评估，形成一套公平合理的评估标准，让各医疗机构之间有可比较性，促使医院的费用结构更加合理，服务质量进一步提升。

(八)制定drg审核及监管体系。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。在drg实施过程中，要时刻关注病案质量，定期开展病历审核工作，发现查找违规病历。对高编、高靠、多编、分解住院、低标准住院等违规情况建立一套完善的审核及监管体系，保证drg付费后基金安全。

(九)稳妥推进实际付费。根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病历实行drg付费，医保病人按照项目和自付比例支付自费部分，医保基金按照drg组支付标准支付剩余部分。根据六安实际情况, 对部分病组探索开展病组总额控制，确保基金使用率。

四、保障措施

（一）提高政治站位，明确目标任务。

（二）加强组织领导，形成推进工作合力。

（三）加强调研学习，扎实推进落实。

（四）做好宣传工作,接受社会监督。