【文字解读】《六安市医疗保障协议医师管理办法(试行)）》《六安市医疗保障协议医师管理实施细则（试行)》-九游会j9官方登录

2021年6月21日市医保局出台了《六安市医疗保障协议医师管理办法(试行)）》《六安市医疗保障协议医师管理实施细则（试行)》，现进行如下解读：

一、起草背景和依据

国务院办公厅下发的《关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出“积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理”。每年的医改目标任务都在不断强调对医务人员医疗服务行为的监管，因此，建立定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法是近年来医疗保险管理上改革创新的重要任务。正是在这一背景下，我们在借鉴省内市外经验做法的基础上，认真调查研究，依据《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，并结合我市医疗保障工作实际，制定本办法。

二、制定意义和总体考虑

医疗保障涉及广大人民群众切身利益，是一项重要民生工程，是解决“病有所医”重要保障。不断完善医疗保险制度建设，推动医保事业健康更可持续发展，必须细化强化医保监管方式。建立医保医师制度，将违规责任与当事医务人员直接挂钩，实现对医疗服务行为更加精细化的管理，从而更好的控制医疗费用不合理支出，保护参保人员权益，确保基金合理使用。

实施医保医师管理制度，有效引导医务人员当好医保基金的“守门人”，护牢人民健康的“救命钱”，保证“救命钱”真正用在参保人身上，最大限度的发挥医保资金的作用。有效维护基本医疗保险运行秩序和医保基金安全，规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查，合理用药，合理治疗，切实维护参保人员的合法权益。

三、研判和起草过程

2020年初，按照领导要求，就我市医保医师管理工作开展调研，摸排现状，谋划管理思路，形成调研报告。2021年5月初，在前期调研的基础上，市医保局联合市人社局、市卫健委起草《六安市医疗保障协议医师管理办法（试行）》，后面向社会征求公众意见，并经有关医疗机构专家论证，最终定稿，于6月中旬印发《六安市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《六安市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》的通知。

四、工作目标

本办法适用于具有执业医师或执业助理医师资格、在定点协议医疗机构注册执业的医务人员为参保人员提供医疗服务的监督管理。写“天书”病例、重复配药、重复检查等均要失分；12分扣完，医保医师将要解除服务协议。2021年6月21日，市医保局印发《六安市医疗保障协议医师管理办法（试行）》《六安市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，为全市医保医师协议管理提供制度保障。

五、主要内容

（一）明确资格职责

医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订医保服务协议的医师。在职责上进一步明晰，医保医师在施诊、规范医疗记录、检查治疗、转诊引导、药品使用、医保政策宣传等方面的各项职责，结合医保工作，体现医保特色。

（二）规范管理考评

1、建立医保医师信息档案库。医保医师信息库包括医保医师的基本信息以及历年的考评、违规处理情况等。由各统筹区按全省统一的格式标准分别建立医保医师信息档案库，逐步建立全省统一的医保医师信息档案库。

2、实行一人一码。采集医保医师基础信息，创建医师档案信息库，对签订服务协议的医保医师每人配发一个服务编码，实行一人一码。

3、突出协议管理。由医疗保障经办机构委托定点医疗机构与其医务人员签订服务协议，通过协议明确医保和医师双方的权利义务关系。主要措施是在职责权限内对违规人员的医疗服务不予付费或暂停、解除医保结算资格等。这种协议管理方式未涉及医务人员执业资格和人事管理，避免了与现行管理体制冲突的问题。

4、细化积分管理。医保经办机构对医保医师实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。12分扣完医保医师将被解除协议。

根据不同程度的违规行为，设置了扣1分、2分、6分、12分，共计4类34项扣分情形，并根据扣分情况分别设置约谈、暂停服务、解除服务等违规处罚措施。

（三）强化监督激励

1、强化监督管理。医疗保障行政部门依法依规对医保医师医疗服务行为实施监管。经办机构负责对医保医师医疗服务行为进行考核评价，并通过设立意见箱、监督投诉电话、网络调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构向社会公开监督方式，接受医疗保险参保人员和社会各界的监督。

2、实行诚信考评。根据考评结果分优秀、合格、基本合格和不合格四个等次，考评等次录入到医保医师信息库。

六、创新举措

我市要求，各县市区医保局要高度重视医保医师制度建设工作，加强组织领导，要综合考虑医保医师信息管理相关业务需求，尽快对医保信息系统进行升级改造，确保医保医师制度建设有序推进；协议医疗机构负责将本单位所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院信息管理系统，并按医保经办机构要求将相关信息数据上传至医保医师档案信息库。

七、保障措施和下一步工作计划

要求完成医保医师信息采集工作，并将《六安市医疗保障协议医师信息档案登记表》报至市医保局，同时指导医保经办机构和辖区内协议医疗机构填写《六安市医疗保障协议医师申请登记表》，并做好相关资料的收集整理和存档工作。