【文字解读】《六安市医保基金监管专家库管理办法》《县域医共体医保基金监管派驻督导制度》政策解读-九游会j9官方登录

一、决策背景和依据

为保障我市医疗保障工作的科学性、合理性和公正性，规范医药机构服务行为和医疗保障专家依法依规按程序开展工作，推动我市县域医共体内定点医疗机构健康发展，提高医疗保障决策和监督管理水平，构建诚信和谐的医、患、保三方关系，进一步加强医保基金监管，规范医保基金合理使用，依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗基金监督管理办法》等相关规定，制定《六安市医保基金监管专家库管理办法》、《县域医共体医保基金监管派驻督导制度》。

二、制定意义和总体考虑

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出要健全医疗保障社会监督激励机制。同年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出了要建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。2020年12月，为贯彻中央相关部署和要求，中共安徽省委、安徽省人民政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号)，确定“完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式、常态化检查制度”“实行派驻监督员制度，由医保部门向定点医疗机构派遣基金监管人员驻点监督，宣传解读医保政策并指导监督实施”。强化医保基金使用的全流程监管，防止各类欺诈骗保行为发生，保障广大人民群众依法依规享受医保待遇。

三、研判和起草过程

为进一步规范和加强全市医保基金监管工作，增强基金监管专业力量，提升基金监管水平，市医保局在充分调研、吸收先进经验的基础上，制定本办法。经过向有关单位征求意见，合法性审查，以及部门会议审核，于2021年4月22日印发并正式施行。

四、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神和习近平总书记视察安徽重要讲话精神，强化医保基金使用的全过程监管，从源头防止欺诈骗保行为发生。进一步加强医疗保障领域监督管理规范化、常态化，切实提高依法依规监督的实效性和针对性，加大对医药定点机构医保基金使用支付行为现场检查力度，确保医保基金、医疗救助资金安全健康运行。

五、主要任务

（一）《专家库管理办法》主要任务为5章共20条，具体内容为：

1、明确了《专家库管理办法》目的意义和适用范围。

2、明确了医疗保障专家的管理机构、职责和聘请要求。市医保局负责专家库的组建工作，建立健全相关政策和管理制度，负责日常运行维护，做好档案记录管理工作。入库专家实行遴选制，由相关专业服务机构遴选。专家库专家要做好相关主要工作职责，如配合市医保局对欺诈骗保行为进行检查、稽核，对完善医保基金监管政策、制度提出意见和建议等。

3、明确了医疗保障专家库的选用方式和入库程序，实行遴选制，采取主动邀请、公开征集两种方式，实行分类管理，调用专家参与基金监管工作应该遵循专家库随机抽选和书面记录全流程。

4、明确了医疗保障专家的主要权利和义务、回避原则。

5、明确了医疗保障专家的监督管理、纪律要求和在库、退出规定。

（二）《基金监管派驻督导制度》主要内容为：

1、明确派驻督导条件。对派驻督导人员条件和派驻人员范围进行了规定。要求县域医保部门派驻督导人员必须清正廉洁、作风正派，适应医保基金监管工作需要；熟悉掌握医保医疗相关专业知识和法律法规，具备丰富的医保管理工作经验。

2、规范派驻督导内容。主要从督导工作职责和工作周期两个方面，对派驻督导的内容和工作时间进行了规范。明确派驻督导人员负责开展医保政策宣传、参与医保管理制度建设、监督指导诊疗服务行为等七项内容。同时，明确了派驻人员工作周期和具体工作时间，并对派驻人员考核方式提出指导性意见。

3、严格派驻督导要求。要求县域内各级医保部门和定点医疗机构要把建立医保基金监管派驻督导制度作为建立医保基金监管长效机制，防范各类欺诈骗保行为，规范县域医共体合理使用基金的重要举措；要求派驻督导人员要聚焦主业主责，创新工作方式，与医共体牵头单位共同管好用好医保基金；要求各级医保部门要科学制定派驻督导人员考核标准，加强监督检查考核，为构建县域医共体医保基金使用全过监管机制总结经验。

六、创新举措

本政策为创新政策，主要有以下几点创新之处。

（一）监管更加公正。专家库专家对监管工作事项和有关行政管理制度规定的知情权。可以公正、公平地发表个人意见；有独立表达个人意见的权利。专家参与合议表决最终意见时，如属于少数意见，可以要求在合议记录中记载本人意见及理由，但不改变原表决结果。

（二）监管关口前移。向县域医共体派驻医保监管督察员，派驻到期后由所在医保经办机构实施综合考核后决定是否继续留任或重新选派。列席县域医共体与医疗保障工作相关的各类会议，参与县域医共体内控及医保管理制度建设，监督指导县域医共体规范诊疗服务行为，执行医保相关政策规定。

七、保障措施和下一步工作

建立医保基金监管长效机制，防范各类欺诈骗保行为，规范医保基金合理使用。制定职责清单和考核评估指标，对工作不到位、不细致的，及时进行约谈提醒，对履职尽责不到位的进行问责处罚。