六安市医疗保障事业发展“十四五”规划-九游会j9官方登录

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是我市立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的重要机遇期。面对人民群众日益增长和多元化的健康需求，围绕实现医疗保障事业高质量发展的目标，医疗保障部门必须充分认识把握新的发展形势和机遇挑战，全面推进全市医疗保障事业向更高水平发展。为全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中和五中全会精神，根据中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国家、省、市关于编制“十四五”医疗保障事业专项规划的要求，制定本规划。

“十三五”时期是全市医疗保障事业加速发展、医保制度改革不断深入和医疗保障水平稳步提升的重要时期。2018年机构改革中，党中央决定新组建医疗保障部门，突出体现了以习近平同志为核心的党中央对医疗保障工作的高度重视，充分体现了医疗保障在党和国家事业全局中的重要地位，标志着医疗保障事业翻开了新的历史篇章。五年来，在市委市政府的坚强领导下，六安市医保部门坚持以人民健康为中心，坚定贯彻落实上级决策部署，在推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系建设上持续发力，圆满完成各项指标任务，为“十三五”时期医疗保障事业发展奠定了坚实基础。

第一节 医疗保障制度体系更加健全

市级统筹扎实推进。实施城乡居民医保制度整合，实现城镇居民医保和新农合在基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。实行医保基金市级统筹管理，构建并不断完善全市统一的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险政策体系框架。持续健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障机制，基本形成了以基本医保为主体、大病保险和医疗救助为补充、健康脱贫为兜底保障的多层次医疗保障制度体系。

覆盖范围不断拓展。坚持“应保尽保”，抓实抓好医保参保筹资缴费工作，全面落实贫困人口资助参保政策。“十三五”期间，全市基本医保参保率稳定在95%以上，医保制度基本实现“全覆盖”。2020年，全市基本医保参保人数549.3万人，参保率达到100%。医保报销范围实现横向拓展，除一般住院费用报销以外，城乡居民糖尿病、高血压“两病”门诊用药纳入医保基金支付范围，“两病”患者门诊降压、降糖药品费用由统筹基金和个人共同支付，政策范围内支付比例达到50%以上。

待遇保障更加公平。坚持“尽力而为、量力而行”，根据我市医保基金支付能力，科学制定待遇报销政策，城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇报销水平处于全省中游水平。“十三五”期间，全市参保群众医疗费用政策范围内报销比例和实际补偿比稳步提高。截至“十三五”期末，城镇职工、城乡居民和贫困人口住院医疗费用实际报销比例分别达到70%、59.1%和87.3%，较“十三五”期初均有明显上升。强化健康脱贫政策兜底作用，农村建档立卡贫困人口和特殊困难群体医保兜底水平显著提升，有力解决了制约脱贫攻坚成效的“因病致贫”、“因病返贫”等问题。

第二节 医疗保障制度改革持续深化

医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革不断深化。实施3项医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革省级试点，按疾病诊断相关分组（drg）付费进入模拟试运行阶段，基层医疗机构日间病床医保结算试点稳步开展，县域医共体九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革持续推进，城乡居民医保按病种付费范围扩大到263种，“同病同保障”结算病种数量不断增加。

招采机制改革成效明显。认真落实国家集中带量采购药品成果，中选药品采购用量超额完成、药价大幅降低，第一批平均降幅为57.42%，最高降幅达到96.08%；第二批平均降幅达到67.79%，最高降幅为96.07%；第三批平均降幅达到53%，最高降幅为95%。首年我市公立医疗机构约定采购量相比降价前可节约采购金额约8286.6万元。

医疗服务价格改革纵深推进。兼顾医疗机构发展和减轻人民群众负担，动态调整部分公立医院医疗服务价格，稳步推进特需医疗相关工作，持续加强药品价格监测监管，并做好短缺药品保供稳价工作，以体现医疗技术服务能力为取向的医疗服务价格体系进一步健全。

跨省异地就医直接结算范围不断扩大。实现门诊费用与长三角三省一市联网定点医疗机构直接结算，不断扩大异地就医住院报销费用“一站式”报销。

第三节 医保基金监管成效不断显现

监管长效机制逐步健全。开展打击欺诈骗保专项治理行动，共追回医保基金总额2.11亿元。坚持“打防结合，查处并重”，联合市纪委监委明确建立医保违规“双约谈机制”，加强医疗保险管理服务机构内控机构和队伍建设，落实协议处理、费用监控、稽查审核等常态化监管责任。

监管工作力度不断加强。不断拓展医保基金监管覆盖范围，实施基层医疗机构专项治理复查审核活动，全面覆盖全市176家乡镇卫生院、专科医院和民营医院等基层医疗机构。推进医保智能监控项目建设，运用大数据稽核对基金运行“全流程”进行管理，提升事前事中监管水平。

监管宣传效果持续显现。出台《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，加大违规成本。加强对医疗机构和医保医师约束管理，《医保政策提醒函》和《医保政策问答手册》发放2.4万份，1229家医药机构、1.2万医保医师签订《维护医保基金安全承诺书》。扎实推动医保法律法规宣传活动，医保政策线上有奖问答活动、抖音宣传小视频比赛等网络宣传活动线上参与人数达3万余人。

第四节 医保经办服务能力明显提升

优化医疗保障公共服务。强化经办制度建设，有力提升医保经办窗口服务水平，规范全市医疗保障经办流程和服务标准，有效增强医保政策咨询问答、待遇报销等经办服务水平。全面推行就医刷卡“一站式”结算，优化就医备案转诊程序，切实打通医保服务“最后一公里”。

充分运用信息技术手段。全力推进医保电子凭证推广应用，不断完善应用场景，实现参保群众就医购药更加便捷。充分运用移动互联、云计算、大数据等现代信息技术，完成医保支付接口改造和信息互联，在部分医院实现“诊间结算”，医保支付结算效率不断提升。

加强医保标准化信息化建设。高标准推进全市医疗保障信息平台建设，确保“十四五”期间实现全市医保信息互联互通。统一医疗保障信息业务标准和技术标准，加快建成统一的医疗保障标准体系。

第五节 医保基金运行总体保持稳定

 基金规模持续扩大。“十三五”期间，我市医保基金规模逐步提升，筹资总额稳步提高。2020年，全市职工医保基金当年筹资总额12.92亿元；较2015年8.59亿元增加4.33亿元，年均增长8.5%。2020年，全市城乡居民医保基金与大病保险资筹资总额40.8亿元，较2015年原城镇居民和新农合合计筹资31.90亿元增加8.91亿元，年增长速度5.04%。

基金抗风险能力明显提升。2020年全市职工医保基金当期结存约3.42亿元，结余率25.26%；与2015年当期结存3748万元、结余率4%相比，基金结余稳步增加，收支结构进一步优化。城乡居民医保基金当年结存9328万元，结余率2.22%。

兜底保障能力显著增强。“十三五”期间，全市城乡医疗救助资金支出由2015年的1.22亿元增加到2020年的4.14亿元，增长3.4倍;资助特困人员、低保对象和农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分由2016年的120元/人/年增加到2020年的250元/人/年，增长2.08倍。

第六节 医保服务疫情防控效果显著

紧急预拨专项资金。疫情初期，全市共向定点医疗机构紧急预拨医保专项救治资金4080万元，用于相关医疗机构进行疫情防控与救治，并积极向财政争取专项资金3000万元，确保确诊病人和疑似病人及时结算。向定点零售药店提前预付疫情专项资金款530万元，确保防控及治疗药品正常供应。

及时出台便民政策。先后印发《关于做好疫情防控期间医保门诊慢性病等服务管理工作的通知》等11个便民文件和通知，开通异地就医备案绿色通道，优化异地就医登记备案管理要求，实现疫情防控期间医保经办事项马上办、简化办和特事特办。

助力企业纾难解困。在全省率先印发阶段性减征职工医保费用文件，对企业缴纳的职工医保费实施5个月减半征收，为全市6000家企业减轻负担约1.01亿元。

畅通医保经办渠道。成立党员先锋队，疫情初期每天安排党员窗口轮流值班。充分利用市医保局微信公众号、网站、微信群和新媒体等平台，公布疫情期间市本级及各县区医保窗口服务热线，及时开通网上办理、掌上办理、延时办理、电话办理、邮寄办理、特殊病业务办理等绿色办理通道。

筹措拨付防疫物资。积极联系相关医药企业在疫情初期向我市医疗机构捐赠防护服、医用口罩、消毒用品等防护物资77万元。疫情期间共向全市各级医疗机构、有关县区和单位共计捐赠医用物资100余万元。

第一节 发展的机遇

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》是推进医保治理体系和能力现代化的重要保障。全面落实中央和省关于医保制度改革的基本部署对推进“十四五”时期我市医保事业高质量发展具有重要意义，必须紧抓不放，锲而不舍地推进相关改革任务落地。同时，2020年习近平总书记在考察安徽讲话中指出，要紧扣一体化和高质量两个关键词，深入推进重点领域一体化建设，推进长三角一体化发展。长三角医疗保障一体化是贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，推进长三角医疗保障事业高质量发展的重要支撑，既有助于城市间医疗资源公平合理分配，促进后发城市医技服务水平提升，也能够进一步降低不同地区医疗保障待遇水平的差异性，为提升后发城市人民群众获得感和幸福感提供重要保障。我市要全面把握融入长三角一体化发展和深化医疗保障制度改革的要求，紧扣深化医疗保障制度改革各项具体任务，坚定抓住长三角一体化战略机遇，逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，基本医疗保险、大病保险及医疗救助政策统一，实现全市医疗保障事业跨越式发展。

第二节  面临的挑战

我市作为欠发达地区，“未富先老”问题凸显，随着人口老龄化程度的不断加深，医疗保障压力与日俱增。伴随工业化、城镇化进程的持续加快，群众疾病谱系不断变化，影响参保群众健康的因素日益复杂，慢性病人口持续增加，在部分县区已然成为医疗费用支出的主要构成部分，对医保基金安全运行带来严峻的挑战。同时，医保价值购买机制还处于探索、建立之中，各方主体参与和配合九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的积极性不够高，使得医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革倒逼精细化管理、降低医疗费用的增长的效果“大打折扣”。此外，市县区医保基金监管队伍力量普遍不足，从业人员专业技能匮乏，监管手段效率不高，难以保证日常监管工作的广度和深度。医保经办机制队伍建设不足，实现医保垂直管理的客观需求不断增长，但操作层面受到机构、人才和编制等多方面影响。

第一节  指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想作为统领医疗保障各项工作的指导思想，全面贯彻落实党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和党的十九届五中全会精神，坚持党对医疗保障事业的集中统一领导，坚持把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

“十四五”期间我市医疗保障事业要从高速度发展转向高质量发展，要紧扣“五位一体”总体布局、“四个全面”战略布局，以健康中国战略和全面建成小康社会等党和国家战略布局为指导，适应未来经济社会转型发展要求，形成完善的医疗保障制度体系框架，健全医疗保障运行体制管理体制与运行机制，助力脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，完善医疗保障基金监管长效机制，稳定公平的待遇保障机制，推进六安医疗保障治理体系和能力创新，切实降低参保群众的疾病负担，提升老区人民群众的获得感、幸福感和安全感。坚持把解决医疗保障事业发展不平衡、不充分的主要矛盾和不断满足人民日益增长的美好生活需要作为我市医疗保障规划的着力点和根本任务。

第二节  基本原则

——坚持党的领导、人民至上。坚持党对医疗保障工作的全面领导，牢固树立以人民为中心的发展理念，认真落实党中央、国务院关于深化医改的决策部署，努力为老区人民提供全方位全周期的医疗保障，切实降低参保群众的疾病负担，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感这个核心目标，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

——坚持公平统一、筑牢底线。坚持把解决医疗保障事业发展不平衡、不充分这个主要矛盾，作为我市医疗保障规划的着力点和根本任务。遵循普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动制度规范统一，提高基本医疗保障公平性、共济性，切实降低参保群众的疾病负担，持续减轻人民群众疾病医疗后顾之忧。

——坚持保障基本、稳健持续。坚持尽力而为、量力而行的保障原则，确保医保制度稳健持续。突出统筹共济原则，强化基本医疗保险的基础性保障，优化制度结构和费用结构，完善医保运行方式方法。适应经济社会转型发展要求，由高速度发展转向高质量发展，形成完善的医疗保障制度体系框架，医保改革发展始终遵循维护公平、适度保障和基金平衡可持续的原则。

——坚持治理创新、提质增效。在全省医疗保障事业大局中找准切入点，科学确定我市医保事业的发展目标、工作思路、重点项目，统筹推进改革、优化增量、精细管理和提升服务，推进医疗保障治理创新，发挥医保战略性购买作用，增强改革的整体性、效用性。

——坚持系统集成、协同高效。坚持在市级统筹框架下全盘考虑，系统集成推进医疗保障制度改革。加强全市顶层设计，建立完善适应新时代人民群众多元化需求的城乡一体、多层次的全民医疗保障体系。坚持政府、市场和社会协同发力，促进医疗保障事业改革与医药、医疗、公共卫生服务的协同高质量发展，提高协同治理水平。

第三节  规划目标

紧紧围绕建设社会主义现代化强国的宏伟目标，紧密结合医疗保障事业改革发展实际，统筹确定未来五年我市医疗保障事业发展的主要目标。

——全面建成多层次医疗保障制度体系。“十四五”期间，根据党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，结合我省医保工作发展部署，在我市全面建成城乡一体、覆盖全民、公平适度的多层次医疗保障制度体系，全面构建医保高质量发展工作格局，全面建立以“基本医疗保险 大病保险 医疗救助”为主体，商业健康保险为有效补充的医疗保障制度体系。

——全面做实医疗保险市级统筹。以做实基本医疗保险市级统筹为引领，以推进医保机构垂直管理为抓手，着力构建市域范围内区域一体、协同高效的医保运行架构和体制机制。按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建立医疗救助市级统筹，调整完善城乡医疗救助政策，推进城乡医疗救助管理层次与城乡居民医保管理层次统筹衔接。

——全面深化医疗保障制度改革。探索建立职工门诊共济保障机制，健全城乡居民门诊费用政策体系，实施医疗保障待遇清单管理，健全公平适度的待遇保障机制。确保国家医药价格改革举措落地，完善“两病”门诊用药保障机制和门诊慢特病管理办法。深入推进drg/dip付费为核心的按病种付费改革，基本建立符合我市实际、管用高效的医保支付和付费机制。探索开展长期护理险试点，重点解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用。探索构建权责共担、公平适度、互助共济、可持续的动态医保筹资机制。

——全面推进医保公共服务现代化。按照国家、省统一规划与部署，打造六安医保“智慧平台”。运用好互联网 医保、大数据、云计算、人工智能等现代科技手段，使医保管理实现科学化、精确化、数字化、智能化、便捷化。持续树牢为民服务理念，创新服务方式，优化服务环境，推进医保服务综合标准化建设取得实效，促进医保窗口服务能力提质增效。

——全面提升医保治理能力和水平。逐步健全医保职能配置与运行机制，着力优化医保行政管理与经办服务的层级结构，提升医保治理能力和水平。全面理顺医保与其他社会保险在参保信息共享、缴费筹资、流动人员社保关系顺畅转移接续等方面的关系。不断优化医保改革与相关领域联动改革的关系，职能配置与治理体系、治理能力建设的关系，不断增强“三医联动”改革集成效应。

围绕上述内容，“十四五”时期医疗保障发展的基本目标可概括为：覆盖全民、公平保障、权责清晰、统筹发展、科学治理二十个字。

第一节  健全多层次医疗保障制度体系

完善职工医保制度框架。改革职工基本医保个人账户，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，探索建立职工门诊共济保障机制，稳步提升职工医保待遇保障水平。

提升居民医保保障功能。坚守“保基本”的功能定位，严格执行基本支付范围和标准，依据上级要求和本地实际对相关政策规定进行局部调整优化，增强“大病保险”在防范“因病致贫、因病返贫”等问题上的作用。

健全医疗救助政策体系。充分发挥医疗救助兜底保障功能，不断健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统一规范救助范围、待遇给付、管理服务等政策，积极推动医疗救助与基本医保统筹层次相协调，持续提高基金管理水平与使用效率。

丰富医疗保障制度内涵。完善补充医疗保险设计、保障范围、基金管理渠道。积极发展商业健康保险，大力发展与基本医疗保险衔接互补的商业健康保险，鼓励保险公司开发与基本医保相补充的商业健康保险产品。

探索开展长期护理保险试点。探索开展长期护理保险试点工作，推动形成“政府主导、社会化经办、市场化服务供给“的基本格局，切实提升广大失能人员的生活质量，有效应对人口老龄化，保障失能人员的基本生活权益。

建立完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，保障医疗机构在突发疫情等紧急情况时先救治、后收费。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

第二节  健全稳定可持续的筹资运行机制

充分发挥市级统筹作用。全面做实医保市级统筹，逐步提升统筹层次。实行全市医保机构垂直管理，在各县区成立市属医疗保障分局，进一步优化机构管理和人员配置。推进基金统一管理，建立“风险调剂金”制度，夯实市级统筹基金管理和县区执行监管责任。

强化待遇清单管理。全面落实基本医保待遇清单管理制度，严格按照中央和省统一部署，扎实推进医疗保障待遇清单管理制度贯彻落实，就基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准及不予支付的范围进行明晰，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序，实现政策平稳过渡、待遇平稳接续，维护社会和谐稳定。

均衡筹资待遇关系。根据上级职工医保筹资机制改革要求，稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化，实现财政支出平稳增长、企业负担保持稳定、个人缴费比例逐步提高、医保资金平稳发展。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策，探索推行退休人员参保政策调整和城乡居民基本医保筹资机制改革，持续优化个人缴费和政府补助结构，实现缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。通过优化和调整支出结构，统筹财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

确保基金可持续运行。全面建立基金预算管理和风险预警工作机制，科学编制医疗保障基金收支预算，推进“医”“药”等分区域预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网 医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

第三节 建立科学高效的医保支付体系

推进多元复合式医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革。完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制。在医保基金总额预算的基础上，正式施行drg/dip九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式。继续扩大按病种收付费实施范围，动态调整病种组医保支付标准。完善按床日付费九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式，推广“日间病床”“日间手术”等医保支付改革试点，强化“同病同保障”工作实施。

提升医保目录管理水平。认真做好国家药品、诊疗（含服务设施）和材料目录的执行和系统维护等工作。建立并完善国家谈判药品落地管理、参保人员重大疾病、罕见病等特殊用药保障工作机制，建立补充医疗保险药品、诊疗和材料目录备案管理制度。积极融入长三角一体化发展，按规定推进长三角地区药品、诊疗和材料目录及支付政策的统一。

抓好两定单位协议管理。加大“放管服”改革力度，统一全市定点协议管理规范标准及其规程，继续优化医保“网签”流程和方式，提升医保电子协议管理水平，探索将“互联网 医疗”等新服务模式纳入医保定点范围。健全医保医师管理体制机制，加强协议考核结果运用和联动，将考核结果与医保费用结算和医保服务协议管理相挂钩，建立定点医药机构分级分类管理、诚信管理和动态退出机制。

第四节 推进医药服务供给侧改革

保障集中带量采购成果。积极参与国家集中采购、省级为主体的立体分层采购模式，确保国家、省集中带量采购结果真正落地，价格降低改革红利真正惠民。不断创新工作方式方法，持续加强对药品、医用耗材和设备采购的工作指导和全流程监管，形成与医保高质量发展相适应的医药招标采购机制。

健全价格监测和预警机制。建立全市药品和医用耗材价格与供应异常变动监测制度，强化监测预警功能。建立药品和医用耗材价格和招采信用评价制度，完善价格咨询、约谈制度，规范医疗机构采购行为。

建立医疗服务价格动态调整机制。按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，进一步加强医疗、医保、医药政策和管理协同，对公立医疗机构基本医疗服务价格实行动态调整，优化公立医疗机构收入结构，建立符合医务人员技术劳务价值的医疗服务价格形成机制和补偿机制，逐步理顺医疗服务项目比价关系。

第五节  提升医保基金监管水平

持续打击欺诈骗保行为。不断拓展医保基金监管范围，持续加大专项行动工作力度。紧盯欺诈骗保行为“多发点”和“重灾区”，注意加强对欺诈骗保线索的举报受理与及早发现，建立完善线索督办和查处反馈制度，严厉惩处医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

不断完善基金监管手段。建立以日常监督检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大政协监督和社会监督为主要内容的现代化监管体系。全面提升医保基金智能化监管水平，增强基金监管事前事中提醒能力，运用信息手段实现基金监管全流程、无死角。

实现行政监督与协议管理有效衔接。严格依法行政，理顺行政执法与协议管理权责关系，规范欺诈骗保线索办理、医保基金运行管理、两定机构监督检查、行政处罚和协议处理衔接等工作流程，理顺双方的职责和关系，防止基金监管出现越位缺位。

建立多部门联合监管机制。探索建立与纪检、公安、卫健、市场监管、信用机构等部门在线索移交、并案查处等方面上的沟通联系和协作机制，对违规主体综合运用民事和刑事处罚、责任追究和失信惩戒，增强医保基金监管执法威慑力。

夯实基金监管工作力量。成立基金监管专设机构，加强医疗保障医保部门基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立一支高效、专业的执法队伍。注重引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方监管力量，提升案件查办专业化水平。支持鼓励商业保险机构等机构、舆论媒体和社会群众充分发挥监督监管作用。

第六节  提升医保公共服务效能

提高异地就医直接结算服务水平。继续推进分级诊疗逐级转诊和双向转诊制度，完善异地备案制度，在全国异地联网医疗机构持卡均可实现直接结算，更加简捷便民服务群众。

推进医保公共服务标准化、规范化。制定和完善医保经办服务基础标准体系，建立健全符合科学发展规律、满足实际工作需要的医保经办管理服务标准体系并加以持续改进，使医保经办服务的各个环节标准齐全、有标可依。统一医保公共服务事项名称、经办方式、申报材料、地点流程等要素，大力推行“一网通办”。

持续开展医保经办服务能力建设。建立医保经办队伍培训培养工作长效机制，全面提升医保经办人员能力素质。着力优化商业保险机构经办医保业务工作，建立并健全行风建设“好差评”制度，细化考核激励约束指标，不断提升医保经办服务意识和水平。

第七节 推进医保标准化和信息化建设

打造六安医保“智慧平台”。“十四五”初期，按照国家、省关于医保信息化建设的统一规划与部署，按照“一个核心、多个应用”框架，规划建成我市医疗保险管理运行的信息化核心系统以及若干应用子系统，实现费用报销、业务办理和智能监管等功能的有机统一和医保参保等医疗保障信息的互联共通和数据共享。

加快统一编码标准应用。加快医保电子协议网签、慢性病申报、生育保险申报、异地就医登记等子系统软件应用开发，依托上述软件平台，较快应用统一的医疗保障业务标准和技术标准。

推进多部门信息数据共享。依托医保信息化平台，强化部门协同合作，与卫健、医疗机构、人社、税务、民政、发改等部门信息系统进行信息端口对接，相关信息数据实现标准化上传，实现多部门信息数据集成与共享。

推进“互联网 医保”。持续做好医保电子凭证的推广应用，不断完善应用场景。建立pc端和移动端的“互联网 医保”公共平台，并与“互联网 医疗”平台有机对接，实现医保人脸识别与诊间结算、移动支付。

第一节  加强组织领导

坚持党建引领。全市各医保部门党组织要充分发挥党建引领作用，“抓党建”“促改革”，将做好党建工作作为推进医保业务工作发展的“基石”。要坚持党建工作与重点工作充分衔接、有机统一，抓紧抓实管党治党责任，全面落实党风廉政建设要求，推动各项业务工作走在良性发展轨道，努力构建党建工作与医保工作同向发力、同频共振、良性互动的新格局。

健全领导制度。全市各医保部门要着力健全“把方向、管大局、保落实”的医保高质量发展领导机制，健全包括领导议事决策机制、日常管理制度以及经办工作规范等多层次管理体系。要坚持统一调度、分级管理，对涉及全局的基础工作或重点工作，要抽调专人统筹实施。

强化经办内控。要严把医保业务经办内控关口，建立经办岗位风险点排查防控制度、医保费用审核流程规范化制度、基金支付三审把关制度，通过规范流程，严格程序，确保医保基金支付安全可控。

第二节  推动协调发展

加强部门配合。建立多部门定期会商制度和协同工作机制，加强市县层面医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，努力形成工作合力。

加强区域合作。要紧紧围绕长三角一体化发展战略，积极融入合肥都市圈一体化发展，加强区域间互联互通，共抓组织建设、共谋发展方向、共享发展成果。

城乡统筹发展。要着力解决城乡居民最关心最现实的公平问题，统筹城乡发展水平，推动城乡医疗保障公共服务共建共享，促进医疗保障一体化发展，推进城乡医保服务和待遇水平均等化。

第三节  强化宣传引导

加大宣传力度。全市各医疗保障部门和医疗机构要坚持围绕医疗保障重大政策、重要工作组织实施宣传工作，对涉及全局性和人民群众切身利益的政策制定、调整等工作，要做到及时公开并听取社会意见。要加大医保政策法规的解读和宣传力度，保障人民群众知情权，提升舆论引导力。

凝聚社会共识。要主动接受社会监督，建立健全医疗保障社会监督制度体系，充分发挥媒体舆论和参保群众的社会监督作用。要探索建立医保社会监督员制度，强化对定点医药机构服务行为的监督。要积极争取社会各界参与医保事业发展，定期邀请人大代表、政协委员广泛参与改革历程，形成支持医保事业发展的强大推动力。

做好风险评估。要建立规划实施评估评价制度，加强规划目标、指标和重大项目实施情况的跟踪监测，注重实施效果。鼓励有条件的县区在规划实施中改革探索、先行先试。全市各级医保部门要加强对规划实施情况的督促检查，定期通报进展情况，及时组织开展规划实施情况汇报评估。