【文字解读】《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》政策解读-九游会j9官方登录

一、决策背景和依据

我市自2019年7月全面启动县域医共体建设以来，全市医保部门结合工作职能，按照“两包三单六贯通”要求，充分发挥医保基金支付杠杆和引领作用，从落实医保包干资金、完善医保报销政策、引导服务参保群众等方面认真落实各项政策措施，协同推进县域医共体建设，有力促进了基层医疗能力提升、有效缓解了群众“看病难、看病贵”、切实提高了医保基金使用效率，取得了积极进展，部分县区成效明显。比如，去年叶集区、金寨县分别结余373万元、147万元，霍山县也实现基金减少亏损。但在工作推进中仍存在一些困难和问题：比如，分级诊疗制度落实不够、部分医共体转县外就医占比居高不下、绩效考核机制不健全、多数医共体医保包干基金超预算等。为进一步促进县域医共体健康发展，维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，市医保局牵头拟定《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》（以下简称“办法”）初稿。 （一）《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）

（二）《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》（皖医保发〔2020〕11号）

（三）《关于加强紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）

二、制定意义和总体考虑

为深化医药卫生体制改革，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，促进紧密型县域医共体健康发展。

三、研判和起草过程

《办法》先后征求7个县区医保局意见，多次征求市卫健委、市财政局、市审计局意见，通过我局网站征求社会公众意见，并征求市医疗保障政策咨询专家意见，经多次修改完善后，2020年11月11日会同市卫健委、市财政局、市审计局印发《六安市县域医共体城乡居民医保支付管理暂行办法》。

四、工作目标

建立激励约束机制，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆作用，推动医疗卫生工作重心下移，促进医疗资源下沉，构建合理有序分级诊疗制度。

五、主要任务

 （一）总体框架：

《办法》共十二章四十八条，第一章为总则，第二至第十一章分别是基金账户、基金预算、费用审核、基金结算、基金拨付、基金清算、医药服务、质量评价、激励约束、监督管理，第十二章为附则。

（二）主要内容：

（一）全面建立基金共管账户，不仅是确保医共体医保基金运行安全的有效措施，也是落实省医保局《关于加强紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）要求

（二）加强医保基金管理，重点围绕基金的预算、结算、拨付和清算等环节进一步加强和规范医保基金管理，确保基金运行安全、高效。

（三）规范费用审核和结算，明确医保费用审核结算的主体、内容、标准、流程、时限和相关要求等。

（四）建立激励约束机制，制定激励、约束各6项指标，评价结果与质量保证金返还、结余医保资金分配等挂钩，推动“双下沉、两提升”政策措施有效落实，推动形成合理有序的分级诊疗体系。

（五）加强对医共体的监督管理，压实监督管理主体及职责，明确监督管理的对象、内容、方式和处理措施等。

（六）办法拟由我局会同市卫健委、市财政局、市审计局联合发文，自2021年1月1日起执行。

六、创新举措

办法实施后，通过对医保基金全程闭环管理监督，医保基金运行更加安全高效。通过对医共体成员建立实施激励约束机制，倒逼其提升医疗服务能力、规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，更好满足参保群众医疗服务需求，群众权益得到切实保障，不会发生社会风险。

七、保障措施和下一步工作

（一）经办机构与医共体内各级医疗机构应按照医保行政部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务。

（二） 经办机构或受委托的相关机构对医共体各成员单位（包括牵头医院）执行医保相关政策和履行服务协议情况应定期或不定期进行监督检查。检查结果与年终决算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。

（三）县区医保、财政和审计部门每年要定期或不定期地对基金共管账户的医保基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府报告。

（四） 医共体内成员单位发生任何违规违约行为，牵头医院应承担相应连带责任。医保部门对牵头医院和违规医院按照相关规定可采取约谈、限期整改、拒付费用、暂停拨付等处理，对已支付的违规费用予以追回。视情节轻重，从当年医共体医保预算基金中扣除2-5倍违规金额，并按照一定比例降低下一年度医共体基金总体预算。

（五） 经办机构查处成员单位违规违约行为，依照协议规定所追回基金和处罚资金应返回医疗保险基金财政专户。报同级医保行政部门备案。

（六） 牵头医院对成员单位医保政策执行和服务协议履行情况应定期或不定期开展监督检查，发现成员单位发生违规违约行为的，应将相关线索和事实证据报送经办机构，经办机构核实后，按照服务协议条款进行处罚。

（七） 经办机构或牵头医院监督检查中发现的违规违约医疗机构不得参与年终医共体内医保结余资金分配。

（八）  经办机构要建立医共体风险联合防控机制，对预算、结算、拨付、考核、清算等各个环节存在的监管漏洞进行逐一排查，查找基金安全风险点，制定风险防控措施。