关于对六安市医保定点机构实行分级管理的通知（已废止）-九游会j9官方登录

六医保秘〔2019〕86号

各县区医疗保障局、医保中心，各医保定点机构：

为进一步加强医保协议管理，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号），安徽省医疗保障局《关于发布安徽省基本医疗保险定点机构协议范本的通知》（皖医保发〔2019〕9号），我市将于2020年1月1日起对医保定点机构实行分级管理，现将具体要求通知如下：

一、实施目标

促进医保定点机构遵守和履行协议责任，规范医药服务行为，维护参保人员基本权益，确保医保基金安全。

二、实施原则

（一）动态调整

建立医保支付动态调控机制，激发医保定点机构规范行为的内生动力，不断提高医保基金使用效率。

（二）公开透明

加强等级信息披露与传播，及时向社会公示分级评定情况，接受社会监督，确保公开、公平和公正。

（三）规范流程

严格依照医疗保障法律法规等要求，应用风险控制理论，建立科学规范的评定标准和程序，按风险类型和性质进行指标量化评定，做到对医保定点机构履行协议状况监督工作标准化。

（四）强化责任

各级医疗保障部门共同做好医保定点机构分级管理工作，建立健全有计划有行动有检查有改良的质量循环管理，依法依规严厉查处各种违法违规行为。

三、实施办法

（一）评定范围

对新签订服务协议期满三个月以上的医保定点机构，包括医院和药店等，进行医保定点机构等级评定。纳入医共体管理的内部成员单位不予单独评定，由内部成员单位，如乡镇卫生院、村卫生室等发生的违规行为，并入医共体牵头医院累计记分，做为等级评定依据。

（二）分级负责

市医疗保障行政部门主管全市医保定点机构分级管理工作，指导医保协议管理部门开展全市医保定点零售药店年度等级a级、二级以上医院年度等级评定工作；医疗保障行政部门负责各辖区内医保定点机构年度等级评定。医保协议管理部门负责各辖区内医保定点机构动态等级评定。

（三）等级划分

医保定点机构等级分为动态等级和年度等级。

动态等级为医疗保障部门对医保定点机构履行协议状况每次监督检查结果的记分评定。动态等级分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。

年度等级为医疗保障部门对医保定点机构履行协议状况一个年度内监督检查结果的综合评定，年度等级分为a、b、c、d四个等级。

（四）评定期限

新签订服务协议的医保定点机构，医疗保障部门应在期满4个月内，对其进行动态等级评定；期满一年的，可对其进行年度等级评定。

（五）评定依据

等级评定依据为《社会保险法》、《安徽省监督管理办法》、《六安市基本医疗保险定点机构服务协议书》等法律、法规、规章和规范性文件。

（六）评定项目

等级评定项目主要包括：医药服务、信息安全、费用结算、目录管理、医保服务等。

（七）评定标准

1.动态等级

医保定点机构动态等级评定，由医保协议管理部门统计汇总经日常审核、稽核确认的违规行为以及智能监管数据，对照《六安市医保定点机构动态等级评定标准》（见附件）进行记分。

记分90分以上，为优秀；记分在75分至89分的，为良好；记分在60分至74分的，为合格，记分在60分以下或暂停协议期间为不合格。

2.年度等级

医保定点机构年度等级采取加权平均法进行评定，评定标准根据医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，动态调整制定与预算管理相适应的评价体系。

评分在90分以上，为a级；评分在75分至89分的，为b级；评分在60分至74分的，为c级，记分在60分以下或暂停协议期间为d级。

3.不予评级情形

对新签订服务协议的医保定点机构，3个月内不予评级。

对各种情形解除协议的机构，不予评级。

对仅提供门诊个人帐户刷卡结算的医保定点医疗机构，暂不予评级。

协议期内发生违规行为的医保定点机构，要求其限期整改期间、暂停协议期间，不予评级。经医疗保障部门确认整改合格的，予以恢复动态等级合格、年度等级c级。

（八）评定程序

1.动态等级评定程序

医保协议管理部门通过系统筛查分析包括日常审核、稽核确认的违规行为以及智能监管数据等相关信息，对照《六安市医保定点机构动态等级评定标准》进行记分评定，评定结果予以公示。

2.年度等级评定程序

市医疗保障局负责制定年度等级评定实施细则和评定标准，各级医疗保障部门严格按照年度等级评定标准进行集中审定，评定结果统一公示。

（九）等级公布

医保定点机构应在经营场所明显区域悬挂“等级公示牌（屏）”。“等级公示牌（屏）”未经医疗保障部门允许，禁止摘下或遮盖。医保定点机构拒不悬挂张贴、或遮盖公示牌（屏）的，或故意违反分级管理制度的，视同放弃，协议自动解除。

医疗保障部门应通过报刊、网络等媒体公示等级情况。动态等级评定结果公示内容含等级情况、违规情形、违规行为责任医师、药师、参保人等信息。

（十）等级结果运用

年度评定分值与医保基金支付挂钩，按协议约定的“结余留用、合理超支分担”办法给予补偿，基金预、决算考核指标分值不再另行评定。

年度评定分值与质量保证金兑付挂钩，年度等级评定为a级的，100%返还上一年度质量保证金，连续两年以上评定为a级的，解除暂扣下一年度质量保证金；年度等级评定为b级的，100%返还上一年度质量保证金；年度等级评定为c级的，95%返还上一年度质量保证金；年度等级评定为d级的，不予返还上一年度质量保证金。

年度评定分值与日常检查频次挂钩，年度等级评定为a级的，原则上12个月内检查2次；年度等级评定为b级的，原则上12个月内检查4次；年度等级评定为c级的，原则上12个月内检查6次，不准越级申报等级评定；年度等级评定为d级的，不准越级申报等级评定。

年度评定分值与约定服务范围挂钩，年度等级评定为a级的，可协商约定增加服务范围。

动态等级评定为较低等级的，协议有效期内机构可在等级评定2个月后向医保协议管理部门申请调整等级，经评定达到较高动态等级的，予以公示调整后的动态等级。

四、工作要求

（一）加强组织领导。医疗保障行政部门应加强对分级评定工作的组织领导，建立健全有关工作制度，强化等级评定人员责任意识，自觉接受医药服务提供者和社会的监督，保证分级评定工作质量。

（二）严格等级评定。准确掌握等级评定标准和要求，统一评定尺度。市医疗保障局应加强对县区医疗保障部门实施分级管理的监督检查，定期组织抽查、互查被评级机构履行协议状况，验证评级结果，确保等级评定客观、公正。

（三）加大宣传公示。各级医疗保障部门要加大对分级管理工作的宣传力度，采取多种形式，向医保定点机构宣传分级管理工作的重要意义、评定标准、工作程序和有关要求，及时向社会公布等级，动员社会各界参与监督

附件：六安市医保定点机构动态等级评定标准

    六安市医疗保障局

2019年12月19日

  附件1

六安市医保定点机构动态等级评定标准（零售药店）

总分值为100分，所列项目情形为减分项，评定分数=总分值-记分合计数的绝对值。

附件2

六安市医保定点机构动态等级评定标准（医疗机构）

总分值为100分，记分取整数，所列项目情形为减分项，评定分数=总分值-记分合计数的绝对值。