关于印发《六安市开展按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作实施方案》 的通知（已失效）-九游会j9官方登录

六医保秘〔2019〕77号

各县区医保局、财政局、卫健委，市直各有关定点医疗机构：

现将《六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）付费试点工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

 六安市医疗保障局  

                        六安市卫生健康委员会

                                 2019年12月2日   

六安市开展按疾病诊断相关分组

（drg）付费试点工作实施方案

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号）文件精神，全面落实“疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点技术规范和分组方案” 要求，坚持“保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用”的原则，强化医保控费的主体责任和社会责任,以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人权益为出发点，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，提高医保基金使用效率，发挥医保支付的激励约束作用，形成以按病种付费为主的多元复合九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式，推动医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革向纵深发展。按照国家“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，六安市drg付费试点计划工作周期为2年，分批实施。到2020年底，实现drg付费覆盖二级以上（含二级）公立定点医疗机构；到2021年底,实现drg付费管理全覆盖。

二、组织保障

深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。为了确保drg付费试点工作的顺利推进，报经市政府同意，市医保局与市财政、市卫生健康委等相关部门分工合作，成立六安市drg付费试点工作领导小组。

领导小组成员:

组  长：李育新  市医疗保障局局长

副组长：程耀全  市医疗保障局副局长

刘玉飞  市财政局副局长

何曙春  市卫生健康委副主任

唐玉刚  市医疗保障局副局长

张  涛  市医保中心主任

成  员：柴  涛  市医疗保障局办公室主任

杨  蕾  市财政局社保科科长

张海燕  市卫生健康委体改科（药政科）科长

涂有运  市卫生健康委医政医管科科长

高先兵  市医疗保障局基金监督科科长

刘  芳  市医疗保障局医药服务科科长

汪永莉　市医保中心医疗管理科科长

drg付费试点工作由市医疗保障局牵头，负责组织、协调、督促相关部门落实drg付费试点工作，执行国家、省医疗保障局对drg付费试点工作的安排和部署，定期组织召开drg试点工作调度会，及时、准确掌握试点工作进展情况，协调试点工作中的重大事宜，建立联动机制，发挥整体合力，在规定时间内完成试点任务。市卫生健康委负责协助组织有关部门推进drg付费试点工作，协助组织专业队伍参与drg分组与评估，充分调动医疗机构参与drg付费试点工作的积极性，提高试点医疗机构医疗服务质量，规范病案管理达到国家统一要求。drg付费试点工作领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，柴涛任办公室主任，承担drg付费试点日常工作。

成员包括:

汪永莉、程可风、周亮、高兵、陈冉、吴贤仕、孙家好

主要负责：

1.贯彻落实drg付费试点工作领导小组会议议定的事项，定期向drg付费试点工作领导小组汇报工作完成情况；

2.制定drg付费相关政策、经办规程及配套技术标准文件等；

3.与省医疗保障局对接，协调各相关部门顺利开展作;

4.建立drg付费管理专家库，组织开展drg各种培训、技术研讨会和专家论证会；

5.指导参与drg试点的医疗机构完善内部医疗管理制度。

办公室联络员:吴贤仕  联系电话:3376082

在专家库中抽取不同领域的专家分别组成九游会j9官方登录的技术支持组、病案质控组、数据测算组、专家评估组，负责信息系统调整编码对接、基础数据审核、调整drg分组、费率及权重的测算、协商谈判等工作。专家组成员在drg付费实施过程中逐步完善。

九游会j9官方登录的技术支持组:按照国家drg付费试点工作组统一要求，健全我市drg付费信息系统，处理好试点医疗机构的数据接口，完成本地化医保系统的改造工作。

病案质控组:建立drg付费试点工作医保数据库，执行国家标准化的疾病分类、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目的统一编码，完成试点医疗机构病案规范管理。

数据测算组:根据国家试点分组原则和技术规范，按照实际情况进行适当调整、细化，明确我市drg分组方案权重及费率的标准。

专家评估组:对drg付费试点工作中的各项关键内容，如drg分组方案、费率及权重值等进行评估，并与试点医疗机构进行协商谈判。

三、重点任务

（一）制定工作方案。参照国家医疗保障局《疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点技术规范和分组方案》和省医疗保障局工作要求，推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题。结合我市实际，制定drg付费试点工作方案，明确工作目标和工作任务，形成工作计划和工作机制，成立drg工作领导小组，顺利推进drg付费试点工作。

（二）规范基础信息。严格按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕9号）等文件有关要求，进一步统一我市疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品、医用耗材和医疗服务项目编码等基础信息，做好医保付费信息系统和定点医疗机构信息系统的接口对接；加强结算数据上传质量管理，完成电子病历信息采集管理，开展病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页填报质量督导。

（三）组织考察培训。采取“走出去、请进来”的方式，一是组织我市相关专家和工作人员赴已经实际运行drg付费式的城市调研学习，认真借鉴，吸取先进经验，结合实际融会贯通，避免走弯路；二是邀请国内drg领城专家到我市开展drg付费培训讲座和经验交流，培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍，和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍。重点培训相关技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善drg分组、权重费率和付费管理的技术路径。

（四）确定drg试点医院。按照国家分三步走的思路,选择六安市定点医疗机构临床管理规范、医疗水平较强、信息化基础扎实的医院开展试点,分两批实行drg付费试点管理。首先确立第一批17家医保定点医疗机构进行drg付费试点管理，模拟运行，具备条件后启动实际付费，成熟一家纳入一家。同时对第二批266家医保定点医疗机构按照drg付费进行管理。待首批17家医保定点医疗机构实现drg实际付费后，对其余符合条件的定点医疗机构开展drg付费模拟运行，直至付费。

（五）完善drg分组。根据国家统一确定的drg分组规则、病历信息采集、权重测算等标准，在drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(adrg)全国一致的基础上,采集六安市试点医院三年病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页信息，清洗无效数据和异常数据，进行drg分组，随着试点工作的推进，不断完善。

（六）形成drg支付体系。依据六安市上年度住院病人医疗费总额，确定全市医疗费用合理上涨幅度。根据医院的级别和特点，坚持统筹兼顾、谈判协商的原则，将医院划分为几个组别，分别计算各组别的费率，建立drg费率动态调整机制。对不适用drg管理模式的疾病种类及诊疗项目，进一步推进按病种付费、按床日付费和按人头付费等付费模式，建立多元复合医保支付体系。

（七）完善drg配套制度。根据drg付费特点,按照国家drg付费工作的要求,制定相关的配套政策。强化医疗行为、病案编码、服务质量等监管措施,完善激励约束机制，完善医保价格、收费等政策和定点服务协议中drg管理的相关条款，制定相应的经办管理工作流程。各定点医疗机构要成立drg工作领导小组，制定与drg管理相配套的内部医疗管理制度，借助drg的杠杆作用，对医疗机构的服务能力、服务效率、服务质量进行评估，形成一套公平合理的评估标准，让各医疗机构之间有可比较性，促使医院的费用结构更加合理，服务质量进一步提升。

（八）制定drg审核及监管体系。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。在drg实施过程中，要时刻关注病案质量，定期开展病历审核工作，发现查找违规病历。对高编、高靠、多编、分解住院、低标准住院等违规情况建立一套完善的审核及监管体系，保证drg付费后基金安全。

（九）稳妥推进实际付费。根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病历实行drg付费，医保病人按照项目和自付比例支付自费部分，医保基金按照drg组支付标准支付剩余部分。根据六安实际情况, 对部分病组探索开展病组总额控制，确保基金使用率。

四、时间安排

（一）2019年11月-2019年12月

drg试运行的前期准备阶段。按照国家、安徽省drg推进方案要求,结合我市实际,制定drg付费试点工作方案，明确工作目标、工作机制、工作路径和重点任务安排。成立drg付费工作领导小组,明确职责任务，加强各部门的协同配合。

（二）2020年1月-2020年3月

drg试运行的基础信息规范阶段。一是信息系统建设包括:医保结算系统的升级改造，drg付费管理系统的搭建调试，17家定点医疗机构的信息化系统改造对接；二是统数据标准,包括:按照国家临床版2.0版本的icd-10、icd9-0m-3上传疾病诊断编码和手术编码，按照全国三级公立医院绩效考核要求的文件内容和格式上传病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页；三是采集首批试点医院的历史数据，进行病案质量评估，清洗无效数据和异常数据，用于drgs分组；四是组建专家团队开展drg培训，对试点医院开展病案九游会九游会j9官方登录官网真人游戏第一品牌首页填写和病案编码规化培训；五是组织考察培训。组织相关人员和专家赴省外调硏学习，吸取经验；六是完善配套政策，完善激励约束机制，制定相应的经办管理工作流程。

（三）2020年3月-2020年6月

rrg试运行的培训和宣传动员。一是继续开展病案编码规范化培训和drg付费相关业务培训；二是组织开展病案质量的监督检查工作，指导医院及医护人员的行为转型；三是加大政策宣传力度，面向社会公众广泛普及drg理念，做好舆论管理。

（四）2020年6月-2020年9月

drg试运行的模拟测试阶段。一是参照国家drg分组规则，结合我市实际,进行分组标准的制定和完善，形成切实可行的drg分组体系，并结合病历信息进行模拟分组测试；二是从我市实际出发，开展drg付费的测算工作，结合专家论证结果，最终确定试点病组权重；三是根据我市基金运行情况和总额管理办法，结合drg工作情况，确定基础费率同时开展费率的专家论证工作，最终确定付费费率。

（五）2020年10月-2021年12月

2020年底，对首批17家医保定点医疗机构，所有符合条件的病历启动实际付费，参保人报销待遇原则上不发生改变，医保基金按照drg支付标准与定点医疗机构开展差额清算。同时对第二批定点医疗机构进行drg模拟测试，确保2021年12月底前全市符合drg付费要求的所有医保定点医疗机构完成drg实际付费。

五、有关要求

（一）提高政治站位，明确目标任务。医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略决策，是医改新形势的必然要求，开展drg付费试点是当前医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的重点和突破口。要提高政治站位，坚持以人民为中心的理念，以保障参保人员权益为出发点，精心组织实施，强化协调配合，严格落实责任，加强宣传引导，确保试点工作取得实效。

（二）加强组织领导，形成推进工作合力。drg付费是一项系统性工程，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度，因此要加强组织领导，建立健全推动drg付费试点的工作机制，医保部门要会同财政、卫健等部门协同配合，明确责任分工，形成工作合力，保障试点工作有序开展、取得实效。

（三）加强调研学习，扎实推进落实。drg付费工作开展要立足我市医疗保障工作实际,守全民医疗保障之初心,担深化医药体制改革之使命，要脚踏实地推进工作落实。积极借鉴国内先进经验，对标先进，找准差距，紧盯质量，抓好落实。

（四）做好宣传工作,接受社会监督。要重视宣传工作，使医疗机构、医护人员、社会公众等充分理解九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革在提高医疗资源使用效率、改善医疗服务行为等方面的积极作用。定期公布试点工作的进展及成效,主动接受新闻媒体和社会各界的监督，为drg付费试点工作营造良好的舆论氛围和社会环境。

附件:六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）付费管理定点医疗机构名单

附件

六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）

付费管理定点医疗机构名单

1.六安市人民医院

2.六安市中医院

3.六安市第二人民医院

4.六安市妇幼保健所

5.六安市第四人民医院

6.六安市金安区妇幼保健院

7.霍邱县医院

8.霍邱县第二人民医院

9.霍邱县中医院

10.金寨县医院

11.金寨县中医院

12.霍山县医院

13.霍山县中医院

14.舒城县医院

15.舒城县中医院

16.六安市第六人民医院

17.六安世立医院