【文字解读】《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（试行）政策解读-九游会j9官方登录

一、决策背景和依据

医保基金是群众的救命钱，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。当前，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为时有发生。医保基金监管制度不完善，医疗费用快速增长，基金支出压力显著增加，都严重影响着医保基金安全、稳定、可持续。

根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、安徽省医疗保障局、财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（试行）等法律法规，制定本实施细则。

二、制定意义和总体考虑

为贯彻落实习近平总书记重要批示精神，坚持问题导向，落实举报奖励规定，畅通举报渠道，建立举报线索督办和反馈机制，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势，不断提高医保基金使用的安全性、有效性。

三、研判和起草过程

根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，安徽省医保局、财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（试行）等法律法规，六安市医保局、六安市财政局联合出台了《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（试行）（六医保秘〔2020〕47号），（以下简称《细则》）。

四、工作目标

进一步提高群众对打击欺诈骗保工作的参与积极性，调动社会各方力量共同维护医保基金安全。 

五、主要任务

对以下欺诈骗取医疗保障基金行为进行社会监督：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

六、创新举措

（一）明确了奖励的条件

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

1.举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

（二）细化了奖励的标准

查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以及举报的欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额的，根据举报证据与违法事实查证结果，按下列情形分别给予奖励：一是提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与查实的违法事实完全相符的，给予举报人500元奖励。二是提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与查实的违法事实相符或基本相符的，给予举报人300元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励的最低标准为500元。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。 

七、保障措施和下一步工作

市、县两级医疗保障部门结合打击欺诈骗保工作实际设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。进一步提高群众对打击欺诈骗保工作的参与积极性，调动社会各方力量共同维护医保基金安全。