关于市政协六届三次会议第a216号提案办理情况的函-九游会j9官方登录

六医保函〔2024〕14号

尊敬的杨思来委员：

您提出的《关于降低医疗负担防范因病返贫的建议》收悉，现答复如下：

一、关于强化措施控制不合规医疗费用问题

关于加强监管，防范过度医疗方面。医保部门通过智能监管和专项治理等形式，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为。一是在全省率先推进医保智能监管系统推广应用工作。利用省医保信息平台智能监管子系统，加强对定点医疗机构医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。通过优化创新本地智能审核规则，对定点医疗机构医疗服务中的过度检查、过度治疗、不合理用药等违规问题开展事前提醒和预警，前移监管关口，实现“源头治理”和全流程监管。2023年，全市共通过智能审核平台审核违规信息32690条，拒付708.85万元。二是开展定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理。将过度检查、过度治疗、不合理用药作为专项治理重要内容，通过大数据筛查分析疑点数据、结合费用清单查阅住院病历、核验相关检验检查报告、现场查验、询问相关人员、收集相关证据材料等方式，集中时间、集中力量、集中精力对全市196家定点医疗机构持续开展全覆盖检查，2023年，全市共检查定点医药机构4600家次，处理违规医药机构394家次，暂停医保协议1家，限期整改236家次，行政处罚13例；处理参保人9人，移送公安机关案件3起，拒付、追回和处理违规医保基金5570.28万元，坚决守护人民群众的“救命钱”“看病钱”。

关于加强沟通，保障患者知情权方面。一方面，医保部每年在与定点医疗机构签订医保服务协议，明确医疗机构医保医师在使用自费药品和高值医用耗材要履行告知意外，签署知情同意书，年终对医疗机构履约情况进行考核。另一方面，通过上线“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”短信平台。市域内参保人员在医院联网结算后，会收到一条包含住院天数、总费用、医保支付、个人自付费用以及投诉举报渠道的医保结算短信。通过医保结算信息公示，让参保群众知晓医保基金运行的各个环节数据，建立了医保基金使用监督管理的阳光共治模式。

二、关于进一步提高综合保障水平问题

关于强化政策供给，扩大合规医疗目录范围方面。2021年国家医保局印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》和《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》，规范各级政府决策权限，明确了医疗保障领域的基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。同年，安徽省医保局印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）》，力争用3年左右时间，基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。目前，六安市与省内其他市一样继续将合规费用纳入大病保险报销范围，大病保险报销均突破医保目录范围。下一步将根据国家局、省局工作计划，进一步规范合规医疗目录范围。

关于落实分级诊疗，减少非必要的市外省外就医方面。医保部门通过建立“白名单”制度、部署医保智能转诊管理平台、医保基金支持外请专家等方式，进一步规范转诊。一是对区域内暂不能救治的重特大疑难杂症的病种建立“白名单”制度，目前制定市级“白名单”65个病种，县区级65-170个病种，县区内“白名单”病种的病人，优先转至市级医疗机构就诊；属于市级转诊病种“白名单”的病人，优先转往市外省内医疗机构就诊。二是通过在18家二级以上医疗机构全面部署医保智能转诊管理平台，“医院建议”类转诊必须通过平台办理。持续优化系统功能，新增“电话备案”及“县区查询”模块，转诊备案信息实时上传国家医保信息平台，为患者提供便捷服务。严格考核问效，开展全覆盖培训，建立月通报制度，将智能转诊管理工作纳入医保定点协议管理考核范围。三是医保基金支持外请专家制度初步落实。市医保局、市卫健委联合印发《六安市医保基金县级以上公立医疗机构外请专家开展部分病种手术暂行规定》，支持肺恶性肿瘤等八个病种和市级“白名单”病种外请专家手术治疗。外请专家病种按drg正常入组结算，在年终清算时按照开展情况分别提高外请专家手术相应drg病组0.3-0.6个权重，最大限度地把专家请到当地，让大病患者就地享受高水平医疗服务，有效减少了非必要的市外省外就医。

三、关于多渠道化解大额医疗负担问题

关于引进商业补充保险方面。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。”2023年，由安徽省政府指导，全省统一开展的“安徽惠民保”正式启动，是一款与基本医疗保险有效衔接的一款普惠型商业补充医疗保险产品。我市通过召开2024年度“安徽惠民保”参保工作对接会，明确各县区对接的商保机构，同步做好各医疗机构及药店惠民保宣推参保工作。惠民保对基本医保目录外医疗费用按一定比例报销，进一步减轻大病患者的医疗费用负担，形成对基本医保的有益补充。

关于鼓励推广村民互助方面。市民政部门在全省率先开展医疗费用支出困难帮扶为主要内容的“救急难”活动。2023年以来，村(社区)“救急难”互助社累计募集社会资金约1842.02万元，全市共实施市慈善协会的慈善救急难项目和临时性大病救助等9个大病救助慈善项目，支出慈善资金约488.04万，取得一定积极成效。

杨思来委员，您提的建议有的方面（医保目录）要按国家、省统一部署加以推进，有的方面我市已在落实之中，但效果有待提升。下一步，我市医保部门将紧盯国家、省关于医保工作决策部署，积极落实医保改革任务，优化医保基金管理运行，强化医保管理手段，控制医疗费用增长，维护参保群众医保权益，防范因病导致的规模性返贫，做实医保民生事实。

感谢您对医保工作的关心和支持。

办复类别：b

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3370232

  六安市医疗保障局 

2024年6月26日