关于市政协六届三次会议第a076号提案办理情况的函-九游会j9官方登录

六医保函〔2024〕13号

尊敬的崔启超委员：

您提出的《关于完善六安市大病保险制度，实现大病保险可持续发展的提案》收悉，现答复如下：

一、关于合作共建意识有待统一问题

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。通过政府招标的方式，委托商业保险机构承办，是对医保管理服务的一种探索和创新。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）等文件精神，六安市通过公开招标确定大病保险项目承保公司，双方签订协议，约定权利责任。在合作的过程中，各级医保部门为承保公司业务经办人员提供经办服务场地，与派驻人员联合办公，授权承保公司参与对医疗保险定点单位医疗保险服务的综合监管，以及定期召开联席会议等方式，在合同签订、信息互通、监督管理等方面予以支持，最大程度地支持承保公司发挥经办管理效用。在建立激励机制方面，协议期满经清算，项目管理好，大病保险和意外伤害基金出现结余，按一定比例奖励承保公司。下一步，市医保部门也将积极落实国家、省医保基金运行管理有关政策措施，积极为承保公司大病保险和意外伤害保险项目运行优化环境。

二、关于遵循收支平衡，保本微利原则问题

推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，实现收支平衡、保本微利是医保部门和商保公司的共同目标，需要双方共同努力。首先，商保公司要进一步规范大病保险招标投标，做好筹资标准测算，根据医保部门出台的《六安市大病保险商保经办规程（试行）》，加强承办项目运营管理和过程管控，提高项目运营质效。当前中标商保公司在项目投标时存在预期过高、恶性报价，测算不精准的现象，比如在我市本轮城乡居民大病保险公开招标过程中，确定年人均筹资标准最高限价为120元，在全省处于中等偏上水平，但3家中标单位报价均未达最高限价，且高低相差较大，人均标准最高相差21元/年，导致报价低于我市确定的年人均筹资标准最高限价，年人均筹资标准偏低。其次，医保部门要进一步健全超支分担机制，合理界定政策性亏损与非政策性亏损内涵，形成基本医保基金与大病保险承办机构共担风险机制。进一步完善激励约束机制，充分调动大病保险承办机构提高管理效益和服务水平的积极性。同时，通过稽查、稽核和医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式等手段，规范医疗机构合理治疗、合理检查、合理用药行为，提升医疗服务质量，控制费用不合理增长，减轻大病保险基金支出。

三、关于规范大病保险医保目录管理问题

国家医保局提出全面落实医疗保障待遇清单制度三年行动，目前安徽省尚未落地，全省继续将合规费用纳入大病保险报销范围，大病保险报销全部突破目录范围。据此，我市在本轮招标时已在招标文件和合同中明确大病保险报销范围按合规费用执行。根据国家、省工作计划，省医保局拟对大病保险相关政策进一步规范，包括逐步取消“负面清单”、商保合作超支问题妥善处理、职责范围内积极支持“安徽惠民保”等。六安市将根据全省统一政策及时进行调整。

感谢您对医保工作的关心和支持。

办复类别：b

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3370232

六安市医疗保障局   

2024年6月26日