关于市政协六届三次会议第a009号提案办理情况的函-九游会j9官方登录

六医保函〔2024〕10号

尊敬的易成林委员：

您提出的《关于试行失能老人护理依赖型疾病医疗保障的建议的提案》收悉，现答复如下：

护理依赖型疾病医疗保障是以参保患者所患疾病为依据，以护理程度等级为标准，以提供相应医保待遇为核心，以定点管理服务为形式，以减轻需要长期护理的患慢特病参保人员费用负担为目的的一种医疗保障政策设计，为医疗保障基金支付护理依赖型疾病保障待遇方面提供了政策支持，既解决了医疗和养护边际界定难的问题，又为护理依赖型疾病参保人员提供了实实在在的资金帮助，是长期护理保险的过渡形式和初级阶段，对破解失能、半失能人员照护保障缺失问题具有一定促进作用。

一、我市护理依赖型疾病医疗保障推进情况

2020年，省医保局在直职工中实施护理依赖型疾病医疗保障待遇政策。2022年11月1日，在省、市两级医保部门的指导下，霍山县在全省县区率先建立职工医保护理依赖型疾病待遇保障机制。明确保障范围。该县参保职工患脑出血（脑梗死）等15种试点疾病，或年龄在65周岁以上同时患有高血压、心脏病、糖尿病等多种慢性基础疾病，经评估达到高度护理依赖或完全护理依赖程度的，纳入保障范围。明确试点机构。符合规定条件设置并规范开展医养结合服务的医保定点医疗机构，经申请并获批准后开展试点。该县目前确定在县医院医养中心先行试点。明确报销目录。职工参保人员在协议医疗机构发生的除床位费、生活护理费、伙食费、陪护费及其他非医药费用外，符合我省基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施范围目录和相关配套文件规定的医药费用，按规定纳入医保基金支付范围。明确报销比例。参保人员符合报销目录的医药费用，起付线500元，报销比例85%，报销额度纳入年度医保封顶线。起付线1年只计算1次，与普通住院、门诊慢性病起付线分开计算。明确医保基金对医疗机构结算标准。高度护理依赖人员为50元/床日，完全护理依赖人员为70元/床日；实际应支付费用低于50元/床日或70元/床日的据实结算，超过部分由试点医疗机构自行承担。截至2023年12月底，该县护理依赖型疾病共收治91人次，出院结算66人次，医疗总费用50.04万元，次均报销费用0.65万元，综合报销比85.35%。

二、国家、全省长期护理保险开展情况

护理依赖疾病待遇保障覆盖范较窄、保障水平有限，而长期护理保险覆盖面更广、待遇保障水平更高、管理服务更规范。长期护理保险试点和推进由原国家人社部和国家医保局统一组织实施。“十三五”以来，长期护理保险制度的建设已经在试点推进，2016年，正式启动长期护理保险试点工作，首批确定15 个长期护理保险国家试点城市；2019年，政府工作报告中提出将进一步扩大长期护理保险制度试点；2020年国家医保局、财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个国家试点城市，并提出力争“十四五”期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理创优制度政策框架。2024年政府工作报告明确提出推进建立长期护理保险制度。省医保局已将制定出台推进长期护理保险制度建设实施方案写进2024年全省医保工作要点，按照国家统一部署抓好制度设计和政策落地。

三、我市试行失能老人护理依赖型疾病医疗保障可行性分析

我市是人口大市，进入老龄化社会早、老年人口比例高、老龄化进程快。目前，全市常住人口437.9万人，60岁及以上人口97.74万人，占22.32%，高于全省平均水平2.47个百分点，高于全国平均水平2.52个百分点。伴随老龄化程度日渐加深，失能半失能老人的数量也越来越多，相当一部分失能半失能老人面临着养老院不能医、医院不能养、家庭无法护理的困境，进行制度保障制度安排是各级政府的责任，要深入进行可行性分析，坚持尽力而为，量力而行。

（一）医保基金供给能力分析。实施护理依赖型疾病医疗保障待遇由基本医保统筹基金列支，在不增加统筹基金收入的情况下，势必会加大统筹基金支出，必须充分考虑统筹基金承受能力。从城乡居民医保基金收支情况看，2019年以来，全市居民医保基金收支平衡的压力始终存在，2019年、2020年、2021年、2022年、2023年基金收入分别为40.22亿元、40.58亿元、42.64亿元、42.96亿元、43.7亿元，基金支出分别39.74亿元、39.67亿元、40.58亿元、41.92亿元、44.6亿元。从城镇职工医保基金收支情况看，2012年市级统筹以来，职工医保统筹基金每年都要结余，截至2023年底，职工基本医保统筹账户累计结余31.95亿元，约可支付46个月。分析结论：居民医保基金收支平衡压力大，提供护理型疾病医疗保障待遇能力弱。职工医保基金结余量大，提供护理型疾病医疗保障待遇能力强。

（二）长期护理保险推进走势分析。2024年总理在政府工作报告明确提出推进建立长期护理保险制度。国家医保局正在紧锣密鼓地按照第六项社会保险的模式制定指导意见，在基金筹集上体现政府、用人单位和个人三方共担原则，目前已在征求各省意见，年内落政策落地的可能性极大。分析结论：长期护理险落地在即，在筹资渠道、保障范围和保障水平方面是护理依赖型疾病保障机制所无法企及的，一旦政策实施，完全可以覆盖护理依赖型疾病医疗保障功能。

（三）失能半失能人员保障需求分析。城乡居民方面，失能半失能城乡居民基本纳入特困、低保等低收入人口管理。2018年，我市率先在省内开展失能困难群众社会化组织化养护工作，2021年，在对特困供养对象集中养护的基础上，进一步扩大范围，对农村重度残疾人、低保对象等特殊困难家庭中的失能人员进行养护，采取政策性资金集中使用和群众拿一点、社会捐助一点、政府补贴一点的办法，多渠道归集养护资金。目前，养护标准为半失能1600元/月/人，失能2200元/月/人，养护标准高于长护险待遇支付，这部分群体已经有了一定的保障，对长护险的需求不强烈。城镇职工方面，目前，我市60周岁以上城镇退休职工占职工总人数的26.2%，城镇职工老龄化程度显著高于城乡居民。且退休职工群体，很大一部分与子女分居两地，对专业养老机构和专业护理服务需求更高。在职职工对未来退休生活有规划，对生活质量有追求，相比传统模式的家庭养老，更倾向于选择社会化、组织化养老，对护理依赖型疾病医疗保障待遇或长护险制度接受程度高，参保意愿强。分析结论：城镇职工保障需求高于城乡居民。

四、下一步工作安排

据了解，国家、省将在年内出台长期护理保险的指导意见和实施办法，总体思路是长期护理保险作为一个独立险种单独设立，城镇职工、城乡居民全面覆盖，一体推进。在基金筹集上体现政府、用人单位和个人三方共担原则。六安市已将稳步推进长期护理保险制度建设纳入2024年实施的50项民生实事，市医保局将按照国家、省、市关于长期护理保险工作的统一部署，积极开展全市失能人员的摸底调查，制定推进长期护理保险制度建设实施细则。与此同时，制定护理机构准入标准，培育养老护理人员，制定基金管理、经办服务、系统建设等长期护理保险配套政策措施分类分步指导各县区稳妥有序推进。

办复类别：b

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3370232

 六安市医疗保障局 

2024年6月26日