关于市六届人大三次会议第181号建议办理情况的函-九游会j9官方登录

六医保函〔2024〕7号

尊敬的方金东代表：

您提出的《关于加强医保资金合理化使用的建议》收悉。现将办理情况答复如下：

一、关于“疾病实行分类”

现行医疗保险的疾病分类体系主要基于国家医疗保障局发布的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及《基本医疗保险诊疗项目付费标准》，其按照国际疾病分类（icd）进行编码，保证诊断的标准化和一致性；详细规定了各类疾病的分类标准、医疗服务项目的支付范围以及相应的报销政策。并按照疾病治疗的复杂程度、技术要求和资源消耗等因素，合理确定付费标准。建议中“疾病可分为，急危重型，普通型，疑难型，治疗效果不好型”，于现行政策中基本得到体现。

二、关于“drg中急危重症，建议单独施行权重体系；普通型，建议必须实行转诊；疑难型，治疗效果不好型，建议外请专家等。

我市drg九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革从2019年启动至今，已经形成比较完整的支付体系，对临床特殊情况已有所解决，主要做法：

1.急危重症患者救治。费用极高组病例的支付，医疗机构实际住院发生总费用高于本病组支付标准费用2-3倍的病例，按季度进行核查审核后按实际发生额结算；设有“特病单议”制度。鼓励医疗机构开展新技术、新药物应用，对使用新技术、新药物以及其他费用极高的病例，单独按季度审核、年度考核清算，根据考核结果按照比例支付医保费用；及时调整付费标准的制度。年度内医保政策、药品耗材价格调整等因素发生变化的，可根据实际情况调整权重及费率，原则上每半年调整一次；费用支付向四类手术病组倾斜，2024年大幅调高32个四类手术病组的权重、费率和支付标准。六安市实施按疾病诊断相关分组（drg）付费九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式，按照疾病严重程度以及住院期间提供的治疗和服务来确定付费标准，实现医疗资源的合理配置和医疗费用的有效控制。

2.落实分级诊疗制度。开发智能转诊系统的应用管理系统，将智能转诊系统延伸至全市乡镇卫生院，推动智能转诊平台全覆盖，提高“白名单”管理应用的效率和质量，提升外转就医的标准化、规范化。

3.建立外请专家制度。为提升六安本地医疗服务水平、解决复杂疑难病例能力，促进我市医疗人才建设，六安市2024年出台《六安市医保基金支持县级以上公立医疗机构外请专家开展部分病种手术暂行规定》，建立县级以上公立医疗机构外请专家制度。

三、关于“紧密型医联体建设：实行慢性病到社区，乡镇医院诊治；普通型疾病到县级医院诊治；手术级别高的疾病到三级医院治疗，严格转诊机制。防止小病流入三级医院，小病大治，浪费资金。”

我市主要做法：

1.优化医保基金运行管理。出台《六安市城乡居民医保基金对紧密型县域医共体按人头包干预算管理办法》、《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制办法实施方案》等一揽子制度性文件，以“双预算”为抓手，持续优化按人头包干预算和定点医疗机构总额预算的基金运行管理机制，不断提高基金使用质效。

2.实施差别化的医保报销政策。医保门槛费和报销比例上向基层医疗机构倾斜，拉大市内外就医医保报销差距，引导参保群众就地就医，使医保基金更多流向市内医疗机构，支持公立医院高质量发展。根据《国家医保局财政部关于进一步做好跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）：“（六）合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。……原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。”目前我市异地就医报销比例降幅已经达到国家规定最高标准。

3.推进医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革。基层医疗机构试点日间病床项目，参保人员在市内各级医疗机构住院，实行统一的医保支付价，引导病源下沉，解决基层医疗机构动力不足和高等级医疗机构虹吸矛盾。

4.常态化开展基金监管工作。我市按月度进行医保基金运行分析，重点监控基金运行各项指标，及时发现问题进行整治；针对性地对定点医疗机构特别是基层医疗机构的低指征入院、挂床、分解住院等违规违法行为进行专项整治，持续遏制住院人次、费用的过快异常增长；加强对drg极高费用组等重点病组的日常审核监管，进一步完善智能监控系统规则库，充分利用智能监控系统把医保基金监管关口前移；要结合数据分析报告针对费用结构不合理、涉嫌过度检查等医疗机构组织专项检查，协同卫健部门实时动态监督各医药机构的“三合理一规范”；持续开展市外省内异地就医直接结算费用集中审核，常态化开展月度结算审核稽核，并积极推行商保经办机构全过程参与医保检查、稽核、外伤调查的派驻管理模式。

四、关于“居民缴纳费用提高”

居民医保财政补助标准和个人缴费标准由政府工作报告明确提出，国家和省级政府印发相关政策文件。全国统一标准，市级政府贯彻执行，不能自行提高居民缴费标准。

感谢您对医疗保险工作的关心和支持，欢迎今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

办复类别：a

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：3376070

六安市医疗保障局   

2024年6月26日