关于市六届人大三次会议第172号代表建议办理情况的函-九游会j9官方登录

六医保函〔2024〕3号

尊敬的李慧代表：

您提出的《关于加速推进门诊慢性病线上支付的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

一、六安市门诊慢性病基本情况介绍

六安市目前共有门诊慢性病病种74种。2023年度，全市门诊慢特病持证共54.6万人，共支付门诊慢特病待遇214.87万人次、基金支出7.57亿元。门诊慢特病统一了所有病种的认定标准，对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、白血病、慢性肾衰竭（尿毒症期）的参保患者，在参保地经办机构或者经办机构指定的协议定点医疗机构随时申报，及时受理、办结。2023年又新增4种慢特病“即申即享”和6种“免申即享”病种，进一步方便群众及时享受门诊慢性病待遇。在市内医保定点并且开通门诊慢性病服务的医疗机构，参保人均可联网直接结算，根据国家医保局部署要求，现有高血压、糖尿病、恶性肿瘤、血液透析治疗及器官移植术后5种慢特病可实现跨省直接结算，并进一步扩围可跨省结算的慢病病种。

六安市医保局为改善人民群众看病就医感受，依据国家医疗保障局《关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》（医保办函〔2022〕33号）、国家卫生健康委《关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知》（国卫医政〔2023〕11号）、安徽省医疗保障局《关于加快推进就医结算 “一码通办”的指导意见》相关工作要求，出台了《关于加快推进群众就医结算便民服务体系建设的通知》（六医保秘〔2023〕36号），充分运用新手段、新技术、新模式，打通人民群众看病就医结算的堵点淤点难点，全面梳理医疗服务流程，持续优化门诊慢性病办理流程，实施“互联网 ”医保支付政策，集中医保、医院、药店等多部门技术力量，打通线上数据通道，积极探索开展“互联网医保”线上服务创新。六安市人民医院、六安市中医院等先后开通互联网医院线上服务，实现挂号线上医保结算和门诊共济医保结算，打通医保线上服务群众“最后一公里”，让参保人足不出户就能享受到互联网在线诊疗医保线上结算等服务。另外针对门诊慢特病血透治疗患者，这一类需要长期规律治疗、定期定时进行结账的特殊人群，医保部门积极与医疗机构协调，并指导医院对其透析患者的结算流程进行优化改进，现已在市中医院、叶集区人民医院、金寨县人民医院等实现透析患者“床边结算”，通过床边刷脸进行医保结算，结算便利度大幅提高。

二、目前慢性病结算存在的问题

（一）门诊慢特病就医流向不合理。原本可在社区医疗机构就诊的常见病、多发病患者，都向大医院就医，导致了人满为患，小病大治疗，加剧了看病难的问题；大医院成本高于社区医疗机构，致使看病贵出现，长时间的就诊排队及费用过高致使患者就诊体验感降低，从而影响群众的满意度和幸福感。

（二）医院重塑就医结算流程难度大。目前医保移动支付平台支持普通门诊、慢特病门诊、住院等多种场景的线上支付，但是由于慢性病主要有门诊慢性病、门诊特殊病、单病种等多种结算方式，而医院端目前慢病结算依托于收款处人员在熟知医保政策后，根据参保就医人员慢特病身份选择结算方式。医保移动支付进行慢病结算则需医生在诊室开具处方后根据慢病政策推送结算订单数据，对医生的医保政策知晓度要求较高，故医疗机构暂未开通门诊慢特病线上续方直接结算。

三、下一步工作打算

（一）打通门诊慢特病线上购药堵点。医保电子处方共享是互联网医院提供慢特病线上续方购药服务的基本条件，但是目前医疗机构普遍缺乏上传医保电子处方的积极性，导致线上续方无法获取到处方信息，从而影响到医疗费用线上直接结算。为了解决这一堵点问题，市局有关部门已拟定定点医疗机构补充协议文本，其中对处方流转电子化做出具体约定条款，以此进一步推动医疗机构及时上传门诊慢特病医保电子处方，实现电子处方各级医疗机构共享共用。

（二）推广应用群众就医结算新模式。基于医保码开发的手机端移动支付、刷脸“床边结算”都是群众乐于接受的就医结算新模式。2023年免排队、全程智能指引、一站式结算等系列便民服务示范点建设成果已经在部分医疗机构落地应用。为了让更多参保群众享受到更加便捷舒适的就医体验，今年我们将结合实际，在示范点建设成果的基础上不断优化功能，并向医保定点医药机构全面推广应用。

六安市医疗保障局在市委、市政府及上级部门的正确领导下，本着以人民为中心的服务理念，把提供便捷、高效、安全的医保经办服务为己任，不断深化改革创新，加快医保信息化建设，进一步拓展“互联网医保”服务，全面改善群众就医体验，着力解决人民群众日益增长的医疗健康需求与医疗保障服务不均衡发展的矛盾，真正实现人民群众对高质量医保服务的期待。

感谢您对医保工作的关心和支持。

办复类别：b

联系单位：六安市医疗保障局

联系电话：0564-3376067

六安市医疗保障局  

2024年6月26日