六安市医保局2023年工作总结和2024年工作计划-九游会j9官方登录

2023年以来，在市委市政府的坚强领导下，六安市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为统领，以深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为主线，始终突出参保扩面、待遇保障、便民利民、精细管理、智慧医保建设等重点任务，坚持强引领、重创新、严监管、优服务，拉高标杆、奋勇争先，全力推动医疗保障事业高质量发展。

一、2023年主要工作进展

（一）聚焦“强党建”，着力发挥事业发展引领力。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育作为重要政治任务。每周召开一次党组中心组（扩大）学习暨周例会，每月一期“医保政策小讲堂”暨局务会，每季度局领导班子带队赴县区督导调研。成立5个重点工作协调小组、9个常态化业务工作专班，形成定期调度、严格考核、持续改进的闭环管理机制。全系统培训。成功举办第二期医保系统干部能力提升培训班、“医保大讲堂”、全市医保系统第二届职工业务技能竞赛，精心筹办全市医保系统第三届经办服务练兵比武。印发《市医保局关于严格执行“重畅决”和<民声呼应>快速响应工作流程的通知》，落实“六快”工作法，组织开门纳谏，编印《医保口袋书》，做到“一书讲清”；分险种、分类型、分专题编印六版《六安市医保政策明白纸》，在市级媒体、局网站、微信公众号发布。开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项治理，落实二批14项便民新举措。对群众反映较集中的医用耗材目录管理不精细问题开展专项整治，组织专班梳理我市“医用耗材目录”，印发《关于调整可单独收费医保医用耗材支付政策的通知》。获评2022年全市信访工作优秀单位、政务服务便民热线先进单位。

（二）聚焦“谋发展”，着力增强改革创新推动力。坚持示范引领。推动三项国家级医保领域改革创新：一是积极创建国家级巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点。今年7月，我市获批国家级巩固拓展医保脱贫攻坚成果联系点（全国共15个、安徽唯一），经验做法在国家医保工作简报刊登。推进重特大疾病医疗保险和救助制度实施，落实各项医保待遇，截至11月底，全市共救助104.52万人次低收入人口医疗救助资金3.79亿元；资助特困人员、低保对象和监测人口26.2万人参加城乡居民基本医保费0.82亿元。二是推进国家级“两病”示范城市创建。继续提高“两病”门诊在村室结算量，共支付“两病”门诊8.91万人统筹报销507.26万元。三是稳步开展国家级医疗保障经办服务标准化试点建设。已制定36项“全国医疗保障经办服务事项清单”政务服务事项标准。坚持先行先试。以“门诊 住院”慢特病按人头包干付费为抓手，落实慢特病精细化管理，促进医防融合。7月以来，全市纳入慢特病精细化管理的病种“门诊和住院”医保包干资金支出5.4亿元，环比下降13.4%，同比下降2.1%。坚持智能应用。我市推进智能转诊管理平台应用，确定市级转诊病种白名单（第一批）65个病种，在具备转诊权限的二级以上医疗机构全面上线智能转诊功能。自智能转诊平台上线以来，累计转诊患者284例。建成医保电子处方流转平台，全市医共体牵头医院18家和 “双通道”药店17家纳入管理。

（三）聚焦“解难题”，着力优化营商环境服务力。我市持续深化医保领域“放管服”改革，打造高效便民的医保服务体系，助力优化营商环境。动态优化调整我市、县区转诊白名单病种，制定市、县区级外请专家病种目录，配套外请专家费用各方分担政策。破解“报销难”。为解决六安原“三线厂”老军工、老知青回原籍医保费用报销问题，组织开展赴上海、南京“送服务上门”活动，我市“候鸟服务”自2005年起连续18年累计往返行程58500公里，办理医保报销9135人次，累计报销金额1295.8万元。维护医保信息系统，将就诊费用以具体数据的形式通过短信推送至就诊群众，让群众了解医疗总费用及医保支付金额部分，确保规范就医、明白付费的权益。自6月份短信功能上线以来全市已发送短信162852条。建立价格信息监测和信息发布制度，推进药品价格和供应保障的信息采集、汇总分析、调查处理工作机制，共协调解决174个品种230个品规国家集采药品配送问题。开展六安市第一批医用耗材带量采购，约为医疗机构节约一次性留置针等九类普通医用耗材采购费用2000余万元。

（四）聚焦“提质效”，着力提升医保治理执行力。扎实推进医保智能监管系统推广应用，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程闭环监管。开展村卫生室医保门诊结算报销服务、基层定点医疗机构违规“挂床住院”、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金、“双通道”药店药品管理混乱等专项检查和专项整治，集中时间、集中力量、集中精力对全市196家定点医疗机构持续开展全覆盖检查，处理违规医药机构246家次，拒付和追回违规基金2159.03万元，坚决守护人民群众的“救命钱”“看病钱”。推进总额预付下的按床日、同病同保障、日间病床、按疾病诊断相关分组（drg）付费。全市28家二级及以上医院、167家一级乡镇卫生院全部纳入drg结算。截至10月，医保基金支付费用同比减少4366.7万元。贯彻执行“乙类乙管”后医保政策，全市门急诊和住院新冠病人累计结算13.07万人次、医保支出金额9030.83万元。全市医保经办服务全面实行“柜员式”办理，打造“医保15分钟服务圈”，获批省级以上医保服务示范点10家，持续优化全国范围内的门诊、住院持卡结算服务和高血压、糖尿病等五个门诊慢特病的跨省联网结算服务。截至11月底，全市共通过异地平台联网结算105.85万人次，医疗费总金额31.71亿元。推进医疗机构就医结算“一码通办”，全市医保电子凭证激活率78.43%。

虽然2023年医保工作取得了一些成绩，但工作还存在一些短板。主要是：医保基金市域外支付压力较大，参保群众前往市外、省外就医的意愿较高，基金监管机制创新不够；日间病床政策还有待完善，医保系统能力不足的问题仍然存在等等。我们将在今后工作中努力改进。

二、下一步工作计划安排

2024年，六安市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕省医保局部署要求，坚持改革和管理双轮驱动，最大程度发挥有限医保基金的保障效能。

（一）进一步健全医保待遇体系。持续深化慢特病精细化管理，实现降低慢病发生率、慢病住院率和危重症发生率，节约医保基金“三降低一节约”的目标。持续做好职工门诊共济保障机制，继续深化国家级“两病”门诊用药保障和健康管理，实现“小病不发，大病迟发”的目标。巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，坚决防范因病返贫。积极推进长护险制度落实，确保政策落地。

（二）进一步深化医保重点领域改革。继续深化九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的整体部署和要求，实现drg结算支付全覆盖。推进日间病床改革，稳步实施中医适宜技术按病种付费工作，助力推动分级诊疗制度落实。优化紧密型医共体按人头预算包干制度，保障医保基金可持续。

（三）进一步加大医保基金监管力度。完善智能监管平台建设，全面实现平台应用落地见效。落实常态化监管举措，持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，在全市开展1-2次医保违法违规全覆盖专项检查。压实商业保险公司大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任。进一步总结完善医保转诊智能化管理试点工作，在全市推广实施。

（四）进一步强化供给侧结构性改革。落实好1-9批国家集采及长三角联盟地区药品集中采购落地实施工作，督促医疗机构完成采购周期内的采购任务，落实医疗机构结余留用政策。推行医保基金与医药企业线上直接结算，加快建设药品耗材结算和监管信息平台系统。

（五）突出医保经办示范创建。推进我市国家级医疗保障服务标准化试点项目，推行“全市通办”和“跨省通办”，持续深入推进医保经办数字化转型。全力创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点，健全基层经办服务网格，扩大异地就医联网直接结算范围，协同推进长三角医保一体化发展。