关于开展恶性肿瘤日间化疗医保结算试点工作的通知-九游会j9官方登录

六医保秘〔2023〕65号

各县区医保局、卫健委，市医保中心：

为了更好地保障参保人的基本医疗需求，降低恶性肿瘤患者负担，规范肿瘤诊治行为，促进合理诊断、合理治疗、合理用药，提高医保基金的使用效率，根据《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号）文件精神，结合我市恶性肿瘤诊治的实际情况，经研究，决定开展恶性肿瘤日间化疗医保结算工作，现就有关问题通知如下：

一、总体目标

提高医疗服务质量和服务效率，从根本上缩短恶性肿瘤放化疗患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日、降低患者的医疗费用，节约医保基金的支出，优化医疗资源配置。选择诊断明确、风险可控的恶性肿瘤疾病开展日间化疗，形成比较完善的“恶性肿瘤日间化疗”管理制度和诊疗标准体系。

二、试点原则

全市二级及以上定点医疗机构可自愿申请加入，建立健全恶性肿瘤日间化疗管理体系，优化服务流程，规范诊疗行为，确保医疗质量和安全。定期总结分析恶性肿瘤门诊放化疗开展情况，及时对诊疗行为、医保报销和病案管理等情况进行监督检查和效果评价，确保医保基金安全可持续。

三、试点病种

胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌。

四、诊疗模式

本通知所指的“恶性肿瘤日间化疗”是指诊断明确、通过预住院的方式，完成检查检验项目，再办理日间化疗入院手续，通过静脉、体腔、口服等途径给予抗肿瘤药品完成一个治疗周期的治疗模式，确因抗肿瘤治疗需要，所使用处方外配或自购抗肿瘤药品费用纳入日间结算范围。单纯进行检查、检验、复查的患者不纳入日间化疗结算范围。

五、诊疗规范

（一）预住院

1.预住院只针对已确诊恶性肿瘤化疗患者。

2.预住院时间不超过3天（72小时）。

3.预住院期间按照疾病临床路径及诊疗指南进行相关的必要检查。

（二）患者条件

患者一般状况良好，生活可以自理，ps评分0~1分，或kps＞70分。

（三）诊疗方案

临床诊断、临床路径明确，化疗后不良反应少，不需要特殊护理的成熟诊疗方案。

六、治疗流程

（一）试点医疗机构相关科室副主任职称以上医师根据参保患者的疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学及实验室检查资料等相关医疗文书，制定完整诊疗计划，审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。日间化疗知情同意书需经患者（法定监护人）签字确认。

（二）试点医疗机构医保科(办)负责收集并留存参保患者的申办资料，将符合门诊化疗要求的申办信息当天录入医保信息系统。

（三）恶性肿瘤日间化疗患者在申办的试点医疗机构接受门诊治疗，接诊医师一般应相对固定，依诊疗计划开展治疗。患者需变更恶性肿瘤日间化疗医疗机构或方案的，须重新办理待遇申办。

七、医保费用结算

（一）恶性肿瘤日间化疗医疗费用实行按项目结算。预住院期间的符合医保支付政策的检查等项目费用纳入本次医保结算范围。

（二）恶性肿瘤日间化疗发生的政策范围内医疗费用纳入医疗保障基金支付范围，执行住院报销政策，一个治疗疗程视同一次普通住院结算，年度内在同一家医疗机构只收取一次起付线。护理费和床位费按现行标准的50%收取。

 (三）恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受治疗，试点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务，患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由试点医疗机构按规定结算。

（四）执行恶性肿瘤日间化疗待遇政策的医疗费用不重复纳入门诊慢特病保障范围。

八、相关要求

（一）恶性肿瘤日间化疗由试点医疗机构提出申请，市医保、卫健部门评估合格后批准实施，并根据基金运行情况，建立动态调整机制。

（二）医疗保障部门要加强对试点医疗机构服务质量的监督，强化对治疗环节的监管，通过智能监控系统、现场审查、病历审核等方式进行监管，确保医保基金安全规范使用。

（三）卫生健康行政部门要加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督，确保医疗安全与质量。

（四）本方案自2023年10月1日起实施。各地在推进试点工作中，如遇重大问题要及时向市医保局报告。

附件1：xx医院使用处方外配或自购抗肿瘤药品知情同意书

附件2：xx医院日间化疗知情同意书

附件3：五种癌症及其特定的化疗方案

六安市医疗保障局  

六安市卫生健康委员会

                           2023年9月6日   

附件1：

xx医院

使用处方外配或自购抗肿瘤药品知情同意书

尊敬的         患者/监护人/家属：

患者因需要使用外购药品（处方配药品/自备药品），使用药品的信息登记在下方表格内。

填表备注：少于3种药品的，空格用蓝黑笔划“-”；多于3种药品的另签。

为保证用药安全，患者必须向主管医生出具购买药品的发票或加盖药店公章的购买凭证复印件，以及药品使用说明书。但药品质量涉及生产、流通、存储多个环节，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品（处方外配药品/自备药品）真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。同时使用任何药物均具有风险，即使完全按照用药规范使用外购药品（处方外配药品/自备药品）的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外、并发症或其他情况：

1.因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等；

2.药品说明书中注明的相关药物不良反应；

3.其他难以预料的意外和并发症。

上述情况主管医生均已讲明。经慎重考虑，本人对使用以上全部药品可能出现的风险表示充分的知晓，并相信医护人员将竭尽全力救治。本人将积极配合医生治疗，自愿承担用药风险，并担负意外情况下所有治疗费用。本人要求并授权医院使用以上全部药品。

患者（授权人/家属）签字：               

经治医师签字：        

与患者关系：                 

上级医师(副高级以上)签字：      

   年   月   日                              

附件2

xx医院

日间化疗知情同意书

姓名                          年龄         

性别                          住院号     

科室                          床号        

根据患者病史、体征及辅助检查结果，目前诊断，具有化疗治疗适应症，符合日间化疗纳入标准，拟行                 方案化疗。

化疗过程中和治疗后可能出现各种程度不一的毒副反应，包括胃肠道毒性、神经系统毒性、心肺肝肾毒副作用、黏膜炎、脱发、骨髓抑制、静脉炎、过敏反应，以及药物外渗引起局部红肿疼痛，皮肤溃疡等，并可能导致不孕及其他情况：

严重骨髓抑制导致贫血、出血、感染 甚至死亡可能导致乙肝病毒激活，肝肾功能损害或进一步恶化。可能导致肺结核、梅毒等传染性疾病进一步恶化。严重毒副作用导致化疗中断，住院时间延长，住院费用增加。其他不可预料以及未经报道毒副反应。

日间化疗疗程短，化疗期间出现严重并发症需转常规入院化疗，日间化疗出院后出现严重并发症，需再次住院治疗，导致费用增加。

由于接受日间诊疗的患者在院时间明显缩短，诊疗后随访工作在保障患者医疗安全方面的作用尤为重要，患者出院后严遵医嘱复查，若患者症状较重或可能危及生命需急诊入院治疗。

 如果出现任何毒副反应，均可给予病人带来一定危害，虽医护人员积极采取保护措施，但仍需详细说明，甚至威胁患者生命。经过甚至考虑，患者及其家属完全理解，同意日间化疗，签字为证。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

获授权的医务人员签名：

                                   年   月   日    

附件3：五种癌症及其日间药物治疗的特定抗肿瘤用药

说明：其他符合国家或地方医保报销政策及指南规范的药品也可纳入报销；伴有骨转移的患者可在政策范围内同时使用双膦酸盐类药物。