市医保局2022年医保经办服务工作总结和2023年工作安排-九游会j9官方登录

2022年，在省医保局和省医保中心的有力指导下，六安市坚持以人民健康为中心，以医保“精细化管理、精准化监管、精品化服务”为主线，以规范化建设年、行风建设提升年为抓手，大力促进参保筹资更全面、医保基金更安全、待遇保障更公平、医保服务更便捷、智慧医保更智能，不断提升全市医保经办服务水平。

一、2022年工作主要进展

（一）医保征缴提质扩面。2022年全市参保518万人（其中城乡居民参保474万人），筹资总额为60亿元（其中城乡居民筹资42.66亿元），圆满完成2022年度居民医保参保工作目标。目前正积极指导县区开展2023年度居民医保征收工作，截至目前，已完成参保缴费450万余人，基本医保参保率稳定保持在95%以上。按省税务局、医保局要求，目前正在进行税务“统模式”系统切换。2022年5月，我市正式从人社部门接收医保征缴业务，6月底实现医保税务共享平台交互，全市共办理参保新开户单位1100余家，医保转移、增减员15.2万人次，指导全市理顺医保征缴业务。核查上报重复参保数据、不规范信息、易返贫检测人口和脱贫人口参保各类信息合计16万余条，有效提升医保信息数据质量。

（二）医保经办服务增效。2022年8月，“六安市医疗保障服务综合标准化试点”获批国家级试点项目，构建具有六安医保经办服务特色的标准体系。全市医保经办“柜员式”办理，经办效率提高30%以上，全年办件量4万多件，好评率达100%。国家医疗保障局《医保工作动态》刊登我市标准化经验。实行异地意外伤害报销住院费用承诺信用制，落实医保（生育）费用报销“一日办结”制，获评我市2021年度“社会评窗口”第5名，连年被市政务服务中心评为“红旗窗口”。“领导服务日”经验做法被“中国医疗保险”杂志刊登。“候鸟服务”当选省医保局“党旗下的医保人和事”。推广叶集区医保监管服务体系建设典型做法，推动医保服务窗口、医保基层服务等示范点创建，打造“医保15分钟服务圈”，为参保群众提供更优质、更有温度、更为便利的医保公共服务。

（三）着力落实政策待遇。在省局支持下，率先同步“t＋1”数据，为我市drg结算打通数据来源，医疗机构住院总费用drg结算金额同比下降1.83亿元，次均费用下降406.02元，医保统筹基金支付费用同比减少0.99亿元。1-12月共通过异地平台省内定点医院异地联网结算11.63万人次，医疗费总金额15.60亿元；省外定点医院异地联网结算24.03万人次，医疗费总金额8.43亿元。全省率先上线启用医保智能监管审核系统，实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程监管，深入开展基金监管违规问题专项治理和冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项排查，完成合肥市的异地就医结算费用核查工作。全市共检查医药机构3300家，处理820家次，取消医保协议1家，暂停医保结算5家，查处违规使用医保基金6225.55万元。开展智能转诊试点，建立市、县转诊病种负面清单，分层级实施转诊管理。

（四）推进智慧医保建设。成立医保技术保障组，不断完善医保信息平台功能，优化经办服务流程。国家（安徽省）医保信息平台14个子系统全域上线，共接入2224家定点医疗机构和1071家定点零售药店，日结算量突破3万人次。1-12月，全市3339家两定机构通过医保电子协议一体化服务平台完成协议管理一链办理事项共7329件。率先开启“刷脸就医”新模式，在全市123家医药机构试点推广使用，医保电子凭证激活人数355.6万，激活率68.9%。今年7月上线医保基金业财一体化、医银一体化系统，正式迈入医保基金待遇支付的电子化管理时代，实现医保基金的线上受理、审核、支付的全流程“一网通办”。

二、存在问题

（一）2023年城乡居民医保征缴压力较大。因收费标准提高、人口外流较多等多方原因，且各县区参保进度不一，参保扩面难度逐年加大。

（二）医保信息平台运行仍然存在部分问题。因新平台功能模块不够优化完善，需要进一步加强技术力量支撑，推动各项应用模块落地应用、平稳运行。

三、2023年工作打算

（一）协同推进医保重点领域改革。按照省、市局统一安排，协同完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制。做好按疾病诊断相关分组（drg）付费和基层医疗机构日间病床收治病种医保结算、“同病同保障”“两病门诊用药”等试点工作。建立完善协商谈判机制，指导全市开展定点机构分级管理和信用评价，探索研究如何提升信息技术支撑水平。

（二）切实提高医保经办服务水平。推进我市国家级医疗保障服务标准化试点项目，争取2023年底通过国家级验收。完善“12345”热线与医保经办（含县区）及时受理、快速办理运行机制。推行“全市通办”和“跨省通办”，持续深入推进医保经办数字化转型。全力创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点，健全基层经办服务网格，扩大异地就医联网直接结算范围，协调推进长三角医保一体化发展。打造六安医保“智慧平台”，推进多部门信息数据共享，持续做好医保电子凭证的推广应用，不断完善应用场景，推进医保人脸识别与诊间结算、移动支付。

（三）做好医保基金各项管理工作。持续推进全民参保登记，确保完成参保率95%以上的目标，做好城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助等新一轮招标与工作衔接。持续推进智能监管系统、月结算模式等信息平台模块应用，进一步提升医保信息化支撑能力。探索推进智能转诊机制，建立市、县转诊病种负面清单，引导有序规范转诊。强化医保基金预算管理，深入推进医保基金运行监测分析，不断提升医保基金使用效率。