市医保局2022年工作总结和2023年重点工作安排-九游会j9官方登录

    2022年，在市委市政府的坚强领导下，六安市医保工作以党委政府放心、人民群众满意、医疗行业认同为标准，以医保基金安全、高效、可持续为核心，持续加大医保基金监管力度，持续推进医保与医疗、医药“三医联动”改革，持续提升医保精细化管理水平，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，大力促进参保筹资更加全面、待遇保障更加公平、医保服务更加便捷、智慧医保更加智能，各项工作取得新突破新成果。

一、2022年工作完成情况

（一）发挥党建引领作用。深入贯彻落实省委“一改两为”要求，推深做实市委“以人民为中心的发展思想”专题学习教育，在全市开展“医保进病房”主题实践活动，有针对性地破解医保政策不熟悉、医患信息不对称难题，经验做法入选省委组织部“一改两为”典型案例评选作品。在全市医保系统开展“大走访”“大座谈”“大调研”活动，梳理出“三方面问题清单”，统筹做好做好疫情防控医疗保障工作，深入开展“重诺言、畅两信、决诉求”专项行动，做到清单式部署、项目化推动、闭环式管理。在六安市2021年度“万人评科长”“社会评窗口”活动中我局获评“优秀科长”第1名，获评“先进窗口”第5名。

（二）推进医保民生工程。优化参保服务、提升参保质量，稳步扩大参保覆盖面，2022年全市参保518万人（其中城乡居民参保474万人），圆满完成2022年度居民医保参保工作目标。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，印发2023年度低收入人口参保资助标准，扎实推进国家级“两病”示范城市创建工作。开展民生工程“集中宣传月”活动，开展线上有奖问答，走进“政风行风热线”栏目宣传医保政策。落实各项医保待遇，2022年，全市城乡居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例达71.53%，大病保险实际支付比例为61.51%。全市共救助100.61万人次低收入人口医疗救助资金3.47亿元。积极申报国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点，是全国15个联系点之一，也是全省唯一一个联系点。

（三）确保基金运行平稳。2022年医保基金共支出42.97亿元，共支付各项城乡居民基本医疗保险费30.66亿元，大病保险费4.58亿元，意外伤害1.33亿元，基金运行各项指标明显好于往年。成立医保基金监测分析小组，健全医保监测分析制度，促进精细化管理。在全省率先同步“t＋1”数据，打通drg结算数据来源。1-12月共通过异地平台省内定点医院异地联网结算11.63万人次，医疗费总金额15.60亿元；省外定点医院异地联网结算24.03万人次，医疗费总金额8.43亿元。

（四）激发“支付改革”活力。制定我市drg医保九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革三年行动计划，在首批17家二级以上医疗机构开展drg实际付费工作，目前试点病组626组，病种覆盖率达78.63%，纳入drg付费范围的病种数量为234536个，drg付费医保基金支出10.96亿元，付费基金占比达82.5%，同病同保障付费试点20个病种，患者在乡镇卫生院报销比例可达92%。在全市推广“日间病床”惠民政策，已结算7772人次，参保患者较普通住院次均费用节约500元左右。深入推进按床日付费、按病种付费、日间手术等多元复合式九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革，出台《六安市基本医疗保险精神病住院按床日付费实施方案》。开展智能转诊试点，建立市、县转诊病种负面清单，分层级实施转诊管理。

（五）建立基金监管闭环。在全省率先上线启用医保智能监管审核系统，实现对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程监管。事后问效措施落地，10月以来通过智能审核系统直接拒付违规基金18.65万元。开展打击欺诈骗保宣传月活动，线上阅读量、播放量累计超过90万人次。开展异地监管核查，完成六安市参保人员在合肥市内部分定点机构结算费用现场核查工作。做好社会化监督，及时调查处理举报移交线索7件。2022年全市共检查医药机构3300家（含村卫生室、服务站、定点药店），共处理定点医药机构820家次，取消医保协议1家，暂停医保结算5家，查处违规使用医保基金6225.55万元。

（六）着力落实政策待遇。助力新冠疫情防控预拨专项救助资金达7480万元，进一步减轻了医疗机构垫资压力。至2022年12月，我市已落地执行1-7批国家集采药品，共294个品种，平均降幅超50%，为医疗机构和患者节约采购金额约3.6亿元。其中，今年5月和11月又落地执行42个第六批国家集采（胰岛素）药品和60个第七批国家集采药品，平均降幅均为48%。及时调整医疗服务价格，核酸检测项目价格从最初的单人单检400元/每人份、混检30元/每人份，分别下降到14元和2.6元，有效降低人民群众经济负担。  

（七）推动经办服务增效。2022年8月，“六安市医疗保障服务综合标准化试点”获批国家级试点项目。全市医保经办“柜员式”办理，经办效率提高30%以上，全年办件量4万多件，好评率达100%。国家医疗保障局《医保工作动态》刊登我市标准化经验。“领导服务日”经验做法被“中国医疗保险”杂志刊登，“候鸟服务”当选省医保局“党旗下的医保人和事”。市内4家医保服务窗口获得省级医疗保障服务示范点称号。畅通民意通道，将电话咨询整合并入12345市长热线，优化窗口设施配置，2022年六安市医保局共收办群众诉求581件，按时办结率100%，群众满意率100%。

虽然2022年医保工作取得了一些成绩，但对照“速度、位次、 奖项”的要求和人民群众的需求，工作还存在一些短板，如：城乡居民医保征缴压力仍然较大，医保信息平台仍然存在部分问题，基层医保经办服务体系不够健全，医保基金综合监管还缺乏系统性等。对这些问题，我们将高度重视，认真研究加以解决。

二、2023年重点工作安排

2023年，市医保局将认真学习宣传贯彻党的二十大精神，紧紧围绕市委市政府要求部署，确保改革力度不减、管理提质增效，最大程度发挥有限医保基金的保障效能。

（一）突出规范统一，增强保障能力。规范医保待遇管理，贯彻落实医保目录规范和待遇清单制度，实现政策的统一性和规范性。持续做好职工门诊共济保障机制，继续深化国家级“两病”门诊用药保障和健康管理，实现“小病不发，大病迟发”目标。巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，确保特困人员、低保对象和防止返贫监测对象等低收入人口应保尽保，实施重特大疾病医疗保险和救助制度民生实事，坚决防范因病返贫。

（二）突出统筹管理，增强改革合力。继续深化九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革，做好drg付费省级试点工作。推进日间病床省级试点工作，稳步实施中医适宜技术按病种付费工作，切实满足参保患者更为便利的就医诊疗需求，助力推动分级诊疗制度落实。推进城乡居民门诊慢病创新试点，实现疾病早筛查、早治疗。

（三）突出智能应用，增强监管效力。完善智能监管平台建设，全面实现平台应用落地见效。落实常态化监管举措，组织开展集中宣传月活动，持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，在全市开展1-2次医保违法违规全覆盖专项检查。开展基金综合治理，压实商业保险公司大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任。进一步总结完善医保转诊智能化管理试点工作，在全市推广实施。

（四）突出集采落实，增强惠民动力。2023年元月份开始实施国家、省组织集中采购的药品和高值医用耗材货款线上直接结算。落实好1-6批国家集采及长三角联盟地区药品集中采购落地实施工作，督促医疗机构完成采购周期内的采购任务，落实医疗机构结余留用政策。落实国家组织高值医用耗材集中采购工作，确保所有患者都能享受到质优价廉的中选产品。

（五）突出示范创建，增强服务实力。推进我市国家级医疗保障服务标准化试点项目，争取2023年底通过国家级验收。建立“12345”热线与医保经办（含县区）及时受理、快速办理运行机制。推行“全市通办”和“跨省通办”，持续深入推进医保经办数字化转型。全力创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点，健全基层经办服务网格，扩大异地就医联网直接结算范围，协调推进长三角医保一体化发展。

（六）突出长三角一体发展，增强创新活力。在国家医保局统一医保药品目录的情况下，结合国家医保信息标准化工作，尽快在长三角实现统一互认的医保药品目录。借鉴上海市医保基金drg九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革经验，扎实推进drg九游会官网真人游戏第一品牌的支付方式改革省级试点。学习沪苏浙先进的数据化监测方法，进一步加强谈判药落地使用情况监测，保障谈判药落地落实。探索建立精细化慢性病健康管理服务模式，形成多病种共防的一体化融合模式，有效提升群众健康管理水平。